3.1. Консервативное лечение
В настоящее время основным средством терапии СЛ аногенитальной локализации являются сверхмощные или мощные топические глюкокортикостероиды. Лекарственные средства данной группы подавляют воспалительный процесс, снижают интенсивность основных симптомов и предотвращают дальнейшее развитие заболевания.
Препараты выбора
Рекомендуется наносить мазь клобетазола пропионата 0,05% тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки в течение 1 месяца, затем 1 раз в сутки или через день в течение 1 месяца, далее 2 раза в неделю в течение месяца [39-41].
Рекомендуется наносить мазь мометазонафуроата 0,1% на пораженные участки 1-2 раза в сутки в течение 1 месяца, затем 1 раз в сутки или через день в течение 1 месяца, далее 2 раза в неделю в течение месяца [39-41].
Рекомендуется при наличии суперинфекции сверхмощные или мощные топические стероидные препараты в сочетании с антибактериальными и противогрибковыми средствами:
Мазь мометазонафуроата с гентамицином, эконазолом и декспантеноломнаносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1 2 раза в сутки в течение 7-14 дней [39-41]
или бетаметазон с гентамицином и клотримазолом мазьнаносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1 2 раза в сутки в течение 7-14 дней [39-41].
Комментарии: комбинированные топические стероидные препараты должны использоваться согласно инструкции только в течение короткого периода времени для лечения дерматозов воспалительного генеза с сопутствующей бактериальной и микотической инфекцией или высокой вероятностью присоединения вторичной инфекции.
Альтернативные препараты
Рекомендуются в случае резистентности СЛ к терапии сверхмощными или мощными топическими глюкокортикостероидами топические ингибиторы кальциневрина такролимус, 0,1% мазь взрослым наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 16 - 24 недель [39-41].
или такролимус 0,03% мазь, детям 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 16 недель [39-41].
Рекомендуется всем пациентам со СЛ увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) [39-41].
Комментарии: Эмоленты могут использоваться в форме кремов, мазей, моющих средств. Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента.
Рекомендуется в случае резистентности СЛ к терапии сверхмощными или мощными топическими глюкокортикостероидами и топическими ингибиторами кальциневрина фототерапиядля купирования активности заболевания:
Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340 400 нм) [52-54].
Комментарии: Облучение УФА-1 диапазоном начинают с дозы 5 20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышают на 5 15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20 60 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3 5 раз в неделю, курс составляет 20 60 процедур. УФА-1 терапия хорошо переносится больными, побочные эффекты развиваются сравнительно редко и обычно не требуют отмены лечения. В процессе лечения возможно развитие побочных явлений: эритема, зуд, сухость кожи, вторичная пигментация, буллезные высыпания, обострениепростого герпеса, болезненность или жжение кожи, полиморфный фотодерматоз. К отдаленным последствиям УФА-1 терапии относят развитие фотостарения кожи. Потенциальный риск канцерогенного действия УФА-1 терапии окончательно не установлен[55-56].Применение метода УФА-1 терапии детям возможно только при тяжелом течении заболевания, отсутствии эффекта от других методов системной терапии с 10-летнего возраста. Перед назначениемУФА-1 терапии пациентам со СЛ для противопоказанийрекомендуется проведение комплекса лабораторных исследований (общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта (педиатра),врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин). По показаниям консультации других специалистов. Противопоказаниями к проведению УФА-1 терапии являются непереносимость ультрафиолетового излучения, заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету (пигментная ксеродерма, альбинизм, системная красная волчанка, синдром Горлина, дерматомиозит, трихотиодистрофия, синдром Блюма, синдром наследственного диспластическогоневуса, синдром Кокейна, порфирии), наличие в настоящее время или в прошлом меланомы или рака кожи, предраковые поражения кожи, применение фотосенсибилизирующих средств, сильное повреждение солнечными лучами, детский возраст до 10 дет, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии [57-58].
Системное лечение
Рекомендуется пациентам со СЛ, при неэффективности фототерапии:
#ацитретин 30 мг в сутки перорально в течение 3 8 [33 35].
Комментарии: В связи с возможностью развития в процессе терапии ретиноидами нежелательных явлений (изменения уровня трансаминаз, гепатит, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия и др.) необходимо проводить контроль уровня липидов, глюкозы в крови, функции печени. В связи с тератогенными свойствами ретиноидов женщинам репродуктивного возраста необходимо применять надежные меры контрацепции за 4 недели до, во время лечения и в течение 2 лет после окончания терапии ацитретином. В случае наступления беременности ее следует прервать по медицинским показаниям.
Рекомендуется пациентам с экстрагенитальным СЛ, при неэффективности фототерапии
#метотрексат взрослым 15 мг, детям 0,3 1 мг/кг массы тела (максимальная доза 15 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6 12 месяцев(в инструкции по медицинскому применению метотрексатасклероатрофический лишай не включен в показания к применению препарата) [39-40].
Комментарии: Лечение метотрексатом предполагает регулярное врачебное наблюдение и контроль лабораторных показателей и инструментальных исследований (общий анализ крови, показатели функции печени, креатинин/мочевина, осадок мочи, анализ на беременность, ультразвуковое исследование печени, рентгенография грудной клетки), особенно на начальных этапах. Пациентов следует информировать о ранних проявлениях нежелательных эффектов, при возникновении которых необходимо проведение дополнительного обследования. Лечение метотрексатом рекомендуется прекратить при превышении концентрацией АЛТ/АСТ верхней границы нормы более чем в 3 раза. Возобновление приема метотрексата в более низкой дозе возможно после нормализации лабораторных показателей. В период лечения противопоказана иммунизация живыми ослабленными вакцинами.