3.1 Консервативное лечение
Рекомендовано в качестве терапии первой линии красной волчанки с поражением кожи топические глюкокортикостероидные препараты и системные антималярийные препараты [1,2].
Комментарии: В случае ограниченного поражения кожи при дискоидной красной волчанке назначаются топические глюкокортикостероидные препараты: для очагов поражения на коже тела в форме кремов и мазей, для очагов поражения на волосистой части головы в форме лосьона.
Рекомендовано при локализации поражения кожи на лице использовать наружно топические глюкокортикостероидные препараты слабой или средней активности:
флуоцинолона ацетонид, крем, гель, мазь, линимент 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 12 недель [1, 2].
Рекомендовано при поражении туловища и конечностей использовать наружно топические глюкокортикостероидные препараты средней активности:
триамцинолон, мазь 2 раза в сутки под окклюзию на очаги поражения в течение 1 недели [3].
или
бетаметазон** крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 недель [3].
При расположении высыпаний на волосистой части головы, ладонях и подошвах рекомендовано использовать наружно топические глюкокортикостероидные препараты высокой активности:
клобетазол, крем, мазь 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 4 недель [4].
Рекомендовано у пациентов с локализованными очагами, не поддающимися иной терапии, внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов:
триамцинолон 5 10 мг на мл [5, 6].
или
бетаметазон** 0,2 мл на 1 см2, недельная доза не должна превышать 1 мл [7].
Комментарии: Если необходимость внутриочагового введения препаратов сохраняется, следует соблюдать интервал между инъекциями не менее 4 недель [5]. Применение данного метода ограничивается возможностью развития стойкой атрофии.
Рекомендовано для системной терапии красной волчанки противомалярийные средства перорально:
#гидроксихлорохин** 5 6 мг на кг массы тела в сутки (или 2 таблетки по 200 мг для взрослого среднего веса). После достижения клинического ответа, дозировка гидроксихлорохина может быть постепенно уменьшена до 200 мг в сутки с продолжением терапии в течение не менее 2 3 месяцев [8].
Комментарии: Прием препарата может продолжаться до 2 3 лет. Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива дискоидной красной волчанки [8].
или
хлорохин 250 500 мг ежедневно в течение не менее 2 3 месяцев (в инструкции по медицинскому применению хлорохина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов). Прием препарата может продолжаться до 2 3 лет [9].
Комментарии: Противомалярийные средства эффективны в лечении красной волчанки, как в виде комбинированной терапии, так и монотерапии. Гидроксихлорохин является предпочтительным в виду лучшей переносимости. Из-за возможного развития ретинопатии при приеме антималярийных препаратов проводится офтальмологическое обследование, регулярный контроль лабораторных показателей.
Рекомендовано применение топических ингибиторов кальциневрина для наружной терапии при отсутствии эффекта от лечения топическими глюкокортикостероидами:
#такролимус** мазь 0,1% 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 4 8 недель в [4, 10].
или
#пимекролимус** крем 1% 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 4 8 недель [11].
Комментарии: Топические ингибиторы кальциневрина являются препаратами второй линии, назначаемыми при отсутствии эффективности топических глюкокортикостероидных препаратов.
Рекомендовано при наличии резистентности к антималярийным препаратам резервные препараты:
преднизолон** 0,5-1,0 мг/кг в сутки перорально 2-4 недели с последующим снижением дозы. Системные глюкокортикостероиды назначают при распространенных высыпаниях в активную стадию заболевания в комбинации с противомалярийными средствами[20, 21].
#дапсон** 25 мг 1 раз в сутки 100 мг 2 раза [3].
Комментарии: Терапию дапсоном начинают с минимальной дозы 25 мг в сутки, повышая ее каждую неделю на 25 мг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза, но не более 200 мг в сутки. Во время лечения дапсоном необходим контроль показателей общего (клинического) анализа крови и функции печени [3]
или
#метотрексат** в дозе до 20 мг 1 раз в неделю (желательно подкожно) до достижения ремиссии [12, 13, 22].
или
#ацитретин 0,2 1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель [8, 14].
или
#изотретиноин 0,2 1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель [14, 15].
Комментарии: Лечение системными ретиноидами следует начинать с более низких доз (10 20 мг в сутки) и постепенно их увеличивать, ориентируясь на переносимость и отсутствие побочных эффектов. Следует учитывать, что ретиноиды повышают фоточувствительность.
Рекомендовано при наличии выраженного гиперкератоза (дискоидная, веррукозная красная волчанка) назначение системных ретиноидов:
#ацитретин 50 мг в сутки перорально в течение 8 недель [8].
или
#ацитретин 0,2 1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель [14].
или
#изотретиноин 0,2 1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель (В инструкции по медицинскому применению изотретиноина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов) [14, 15].
Комментарии: Лечение системными ретиноидами следует начинать с более низких доз (10 20 мг в сутки) и постепенно их увеличивать, ориентируясь на переносимость и отсутствие побочных эффектов. Следует учитывать, что ретиноиды повышают фоточувствительность.
Рекомендовано при буллезной форме красной волчанки дапсон 25 мг 1 раз в сутки 100 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяется клиническим эффектом препарата [3].
Комментарии: Терапию дапсоном начинают с минимальной дозы 25 мг в сутки, повышая ее каждую неделю на 25 мг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза, но не более 200 мг в сутки. Во время лечения дапсоном необходим контроль показателей общего (клинического) анализа крови и функции печени [3]
или
#дапсон 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель
или
#гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев [16].
Для лечения красной волчанки у беременных рекомендованы только топические кортикостероиды I или II класса.
Не рекомендовано для лечения красной волчанки у беременных назначение антималярийных средств.
Комментарии: Применение антималярийных препаратов противопоказано при беременности из-за возможности нарушения нормального внутриутробного развития плода.