3.1 Консервативное лечение
Наружное лечение
Ихтиозы - заболевания, которые длятся всю жизнь, методов излечения до настоящего времени не разработано, но существуют способы облегчения симптомов. Ежедневное наружное лечение основа достижения и поддержания приемлемого состояния кожи, оно помогает снизить шелушение, зуд, улучшить внешний вид кожи, а периодическое назначение системной терапии помогает справиться с временным ухудшением (в это время наружное лечение не прекращается). При назначении лечения должен учитываться возраст ребенка (у маленьких детей кожа более тонкая и проницаемая), диагноз и тяжесть поражения (при значительном гиперкератозе предпочтение отдается кератолитическим средствам, при ксероза достаточно эмолентов, наличие эрозий и трещин нередко требует назначения противомикробной терапии), а также необходимость нанесения наружных препаратов на весь кожный покров или на отдельные участки (необходимо принимать во внимание возможность резорбции активных веществ) [21,22]. Несмотря на выраженное воспаление при некоторых формах ихтиоза как наружные, так и системные глюкокортикостероиды противопоказаны, так как риск побочных эффектов при длительной терапии слишком велик. То же относится и к ингибиторам кальциневрина [1].
Рекомендуется при значительном гиперкератозе назначение наружно кератолитических средств с содержанием 10-30% мочевины (допускается экстемпоральное приготовление), салициловой (не менее 2%), молочной и альфа-гидроксильных кислот (гликолевой, молочной 5-12%) 1-2 раза в сутки [22, 23, 54].
Комментарии: возможно использование окклюзионных повязок на отдельных участках. У новорожденных и детей до 1 года кератолитические средства не применяются, у детей старше 2 лет кремы и мази с мочевиной 4-5% наносят на отдельные небольшие участки 1 раз в день, с возрастом концентрация мочевины увеличивается. Во избежание раздражения мази с мочевиной не наносят на эрозии, в кожные складки и на воспаленную кожу [24]. Салициловая и молочная кислоты у детей хорошо резорбируются кожей и при нанесении на большую площадь могут вызвать интоксикацию [25].
Рекомендуется назначение наружных средств с ретинола пальмитатом: мази с ретинола пальмитатом 0,5% [26], мази с ретинола пальмитатом, альфа-токоферола ацетатом и колекальциферолом [27], кальципотриолом 1-2 раза в день с целью улучшения кератинизации и отшелушивания [28, 29].
Комментарии: мази с ретинола пальмитатом можно применять на небольшие участки кожи с рождения, не рекомендуется одновременно с системными ретиноидами во избежание передозировки.
Рекомендуется при умеренном шелушении назначение наружно смягчающих (кремы с вазелином, парафином, силиконом, минеральными и растительными маслами) и увлажняющих средств (кремы и мази с натрия хлоридом, мочевиной, глицерином) 2-5 раз в сутки, а также после мытья [21, 51]. Для восстановления эпидермального барьера предпочтительны косметические кремы и эмульсии с церамидами и физиологическими липидами [52].
Рекомендуется при нарушении заживления применение кремов с дексапантенолом, гемодериватами телячьей крови, ретинолом 2-3 раза в сутки [5, 6].
Рекомендуется при БВИЭ назначение кремов и мазей с антибиотиками для наружного применения с целью уменьшения запаха, связанного с инфицированием [21].
Рекомендуется прием ванн с солью (3-10%), маслами для ванн, растительными маслами, питьевой содой (3-6 г/л), отрубями ежедневно или через день по 15-20 мин. При инфицировании возможно добавление в ванну антисептиков (хлоргексидина 0,05%, октенидина 0,1%, калия перманганата 0,01%) 2-3 раза в неделю [30]. При наличии эрозий и трещин ванны принимаются без добавок или с изотоническим раствором натрия хлорида (9 г натрия хлорида на 10 л воды [50, 51].
Комментарий: Для очищения кожи не рекомендуется, пользоваться мылом с рН выше физиологического, предпочтительны синдетные моющие средства и масло для ванн и душа. Во время принятия ванны допустимо механическое удаление размягченных чешуек с помощью мягкой рукавички, губки или пемзы.
Рекомендуется для снижения шелушения на волосистой части головы использовать кератолитические средства или увлажняющие кремы на 2 часа или на ночь перед мытьем [51].
Системное лечение
Рекомендуется для лечения простого ихтиоза и Х-сцепленного назначение ретинола пальмитат 50 000-100 000 МЕ в сутки перорально (детям из расчета 1000-2000 МЕ/кг/сут), ихтиозиформных эритродермий - 100000-300000 МЕ/сутки (детям из расчета 5000-10000 МЕ/кг/сут, но не более 300 000 МЕ/сут) в течение 8 недель. [31].
Комментарии: Повторные курсы терапии можно проводить через 1-3 месяца
Рекомендуется назначение ацитретина в дозе 0,5 мг/ кг/сут 1 раз в сутки перорально во время еды, для лечения тяжелых ихтиозов допустима доза 1 мг/кг/сут (но не более 75 мг/сут), продолжительность терапии не менее 6-8 недель, с постепенным снижением дозы вплоть до минимально эффективной. При эритродермии и БВИЭ проводится постепенное увеличение дозы, начиная с 10 мг/сут до минимальной эффективной (обычно не более 25-35 мг/сут). [32, 33, 34, 35, 53].
Комментарий: Результат лечения ВБИЭ ретиноидами зависит от генотипа пациента - мутация KRT2 предполагает хороший ответ, мутация KRT10 умеренный, мутация KRT1 - плохой ответ и даже ухудшение [36]. При отмене лечения системными ретиноидами рецидив возникает в среднем через 6-8 недель. Полной ремиссии обычно не достигается. Для продления неполной ремиссии используют мази с ретинола пальмитатом. Ацитретин увеличивает хрупкость кожи, вследствие чего при БВИЭ возможно появление новых пузырей. Описано успешное применение изотретиноина у коллодийных плодов (не включены в показания в инструкции к применению препарата) [37].
Рекомендуется больным с аутосомно-рецессивным ихтиозом назначение препаратов с витамином D в высоких дозах, особенно с IV-V фототипами кожи и живущим в географических зонах со слабой инсоляцией [18, 38].