3.1 Консервативное лечение
Наружная терапия
Рекомендуется применение топических глюкокортикостероидных препаратов в качестве первой линии терапии пациентам несегментарным витилиго и сегментарным витилиго [31-33]:
Комментарии: Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят на ограниченные очаги поражения. При распространенном процессе рекомендуется использование на недавно существующие либо активно прогрессирующие пятна. Взрослым рекомендуются препараты высокой или очень высокой степени активности, детям - умеренной или высокой степени активности по непрерывной или прерывистой (интермиттирующей) методике.
Непрерывная методика подразумевает ежедневное нанесение топических глюкокортикостероидов. Более предпочтительной является интермиттирующая методика, аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4-6 повторных курсов. Так же возможно использования последовательной прерывистой схемы (например, 1 неделя лечения и 1 неделя отдыха) [34]. При локализации очагов витилиго на лице применение топических глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется для предотвращения местных побочных эффектов (атрофии кожи, телеангиэктазий, гипертрихоза, акне и стрий).
Не следует примененять на обширные участки кожного покрова, длительное применение в складки кожи во избежание развития системных побочных эффектов в результате их абсорбции кожей.
#флутиказон крем 0,05%, наносить 1 раз в сутки тонким слоем у взрослых и детей не более 3 месяцев в соответствии с непрерывной схемой лечения и не более 6 месяцев при прерывистой схеме [35].
Комментарии: Противопоказанием к назначению крема флутиказон является детский возраст до 1 года. Не использовать на кожу лица.
Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.
#мометазон** крем, мазь 0,1% взрослым и детям наносить тонким слоем 1 раз в сутки не более 3 месяцев в соответствии с непрерывной схемой лечения и не более 6 месяцев при прерывистой схеме [36 ]
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата мометазон является детский возраст до 2 лет. Под окклюзионную повязку не применять. На кожу лица не использовать длительно. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.
или клобетазол 0,05% крем, мазь наносить на пораженные участки кожи 1 раз в сутки по прерывистой схеме не более 2-4 месяцев [33,37].
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года. Не использовать на кожу лица. Не использовать под окклюзионную повязку. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. При использовании препарата клобетазол у детей, рекомендуется кратковременное применение, с переходом на глюкокортикостероидные препараты более низкого класса Детям при применении препарата клобетазол требуется наблюдение врачом не реже 1 раза в неделю.
или #бетаметазон** крем, мазь 0,05% наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки у взрослых и детей не более 3 месяцев в соответствии с непрерывной схемой лечения и не более 6 месяцев при прерывистой схеме [33].
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон мазь 0,05% является детский возраст до 1 года. Под окклюзионную повязку не применять. Не использовать на кожу лица. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.
или #метилпреднизолона ацепонат, 0,1% мазь, крем наносить на пораженные участки кожи 1 раз в сутки у взрослых и детей не более 3 месяцев в соответствии с непрерывной схемой лечения и не более 6 месяцев при прерывистой схеме [29].
Комментарии: Противопоказанием к назначению мази является детский возраст до 4 месяцев. Под окклюзионную повязку не применять. На кожу лица, в складки кожи не использовать длительно. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.
Комментарии: Использование топических глюкокротикостероидов должно осуществляться с определением оптимального режима и продолжительности применения. Использование на лице при ежедневном применении не должно превышать более 2-3 недель. Наилучшие результаты терапии достигаются при локализации на открытых участках кожного покрова, на темной коже и при небольшой длительности заболевания. Топические глюкокортикостероиды высокой степени активности имеют более высокую эффективность в лечении ограниченных форм витилиго по сравнению с топическими глюкокортикостероидами очень высокой степени активности, а также демонстрируют более низкую частоту развития атрофии кожи.
Рекомендуется в качестве метода наружной терапии пациентам с витилиго ингибиторы кальциневрина:
#такролимус** взрослым 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки тонким слоем в течении 3 месяцев, детям 0,03% мазь 2 раза в сутки тонким слоем не более 3 месяцев [38].
Комментарии: при длительном использовании описаны системные побочные эффекты в виде: гриппоподобного синдрома. головных болей, лихорадки, фарингита, бронхиальной астмы, кашля. В настоящее время убедительных данных о повышении частоты злокачественных новообразований кожи при длительном использовании ингибиторы кальциневрина не получено. Однако пациенты должны быть проинформированы о соотношении риска и пользы использования препарата.
или #пимекролимус** 1% мазь детям наружно 2 раза в сутки в виде тонким слоем, не более 3 месяцев [38].
Комментарии: Применение топических ингибиторов кальциневрина более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи и является предпочтительным при локализации очагов витилиго на лице. Наиболее распространенными ближайшими побочными эффектами при использовании мази такролимус являются местные реакции в виде эритемы, зуда и чувства жжения кожи. Обычно они имеют временный характер, длятся 15-20 мин в первые несколько дней лечения. По данным мета-анализа при монотерапии ингибиторами кальциневрина 55,0% пациентов достигли репигментации ≥25%, при медиане продолжительности лечения 3 месяца. Местная монотерапия ингибиторами кальциневрина наиболее эффективна у детей: у 66,4% была достигнута репигментация ≥25%, и у 31,7% - репигментация≥75%. Наилучший результат достигался на коже лица и шеи здесь репигментации ≥25% отмечалась у 73,1% пациентов [38].
Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина в среднем составляет 3 месяца, целесообразность более продолжительного срока терапии определяется врачом-дерматологом. В нескольких рандомизированных, в том числе плацебо-контролируемых, исследованиях установлена эффективность лечения витилиго, как у взрослых, так и у детей, 0,1% мазью такролимуса при ограниченных формах витилиго, в том числе акрофациальной [39].
При достижении терапевтического эффекта с целью уменьшения риска рецидива заболевания сразу после окончания основного курса терапии (или в течение максимум 2 недель после окончания лечения) эффективно использование поддерживающей терапии взрослым мазь такролимус 0,1% 2 раза в неделю на репигментированные области, продолжительность терапии не более 24 недель [40]. Показана эффективность лечения витилиго 1% кремом пимекролимуса [41,42].
Фототерапия
Рекомендуется в качестве метода выбора у пациентов с витилиго с поражением кожи для стимуляции пигментообразования:
- узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия взрослым и детям [43-48].
Облучение начинают с дозы 0,1-0,25 Дж/см2, процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5-20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5-20%.
Комментарии: Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго. Процедуры проводят в виде общих либо локальных облучений в зависимости от площади и локализации поражения. По данным мета-анализа наиболее чувствительными для УФВ-311 терапии участками кожного покрова были лицо и шея, в которых выраженная репигментация была достигнута у 44,2%. Для оценки реакции на фототерапию требуется период не менее 6 месяцев. Общая эффективность УФВ-311 терапии выше, чем ПУВА-терапии. Применение УФВ-311 терапии является предпочтительным ввиду более высокого профиля эффективности и безопасности по сравнению в ПУВА-терапией.
Рекомендованная общая продолжительность курса УФВ-311 терапии у взрослых с 2 фототипом кожи составляется не более 100 процедур. У пациентов с 3-4 фототипом кожи суммарное количество процедур может быть увеличено до 150-200 процедур. Минимальный возраст начала процедур у детей составляет 7-10 лет, целесообразность применения фототерапии у детей должна определяться рядом факторов: возраст, фототип, данные анамнеза о наличии солнечных ожогов, наследственность, распространенность, наличие либо отсутствие эффекта от ранее проводимой наружной терапии, оценка соотношения риска и пользы. У детей и взрослых с 1 фототипом кожи по Т. Фицпатрику фототерапия обычно не проводится из-за непереносимости терапии и минимальных клинических проявлений на коже. У детей, ввиду отсутствия данных о долгосрочной безопасности, продолжительность терапии должна быть меньше чем у взрослых и определяется индувидуально врачом-дерматологом. Перед проведением УФВ-311 терапии для исключения противопоказаний рекомендуется проведение лабораторных исследований (общий общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта,врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин). По показаниям консультации других специалистов.
Противопоказаниями к проведению фототерапии являются непереносимость ультрафиолетового излучения, заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету (пигментная ксеродерма, альбинизм, системная красная волчанка, синдром Горлина, дерматомиозит, трихотиодистрофия, синдром Блюма, синдром наследственного диспластического невуса, синдром Кокейна, порфирии), наличие в настоящее время или в прошлом меланомы или рака кожи, предраковые поражения кожи, применение фотосенсибилизирующих средств, сильное повреждение солнечными лучами, детский возраст до 7 лет, беременность, лактация, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии [23-27].Основным ближайшим побочным эффектом УФВ-311 терапии является развитие эритемы через 12-24 часа после процедуры. Наличие симптомной эритемы, сопровождающейся жжением и зудом кожи, требует перерыва в лечении до регресса клинических проявлений. Обычно эритема разрешается через 24-72 часа.
Комментарии: Безопасность у взрослых: по данным корейского популяционного ретроспективного когортного исследования по анализу риска развития рака кожи и предраковых заболеваний кожи у 60 321 пациентов с витилиго в возрасте от 20 лет, получавших процедуры УФВ-311 терапии, длительная УФВ-311 терапия не была ассоциирована с повышением риска развития рака кожи у пациентов с витилиго. Тем не менее, вопросы долгосрочного риска с точки зрения фотокарциногенеза требуют дальнейшего изучения [49].
Рекомендуется взрослым пациентам с витилиго с поражением кожи для стимуляции пигментообразования:
Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) общая/локальная [50, 51]
амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм)
Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25-50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1-0,5 Дж/см2 в зависимости от фототипа кожи. Процедуры проводят 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10-20% или на 0,2-0,5 Дж/см2. При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения - 5 Дж/см2.
или
Рекомендуется взрослым пациентам с витилиго с ограниченным поражением кожи (кроме лица) для стимуляции пигментообразования:
Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) локальная изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор наружно однократно в виде аппликаций на очаги поражения за 15 30 минут до облучения длинноволновым ультрафиолетовым спектром (длина волны 320 400 нм).
Процедуры ПУВА-терапии с наружным применением фотосенсибилизатора начинают с дозы 0,25 0,5 Дж/см2. Последующие разовые дозы увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,25 0,5 Дж/см2 в зависимости от фототипа кожи до максимальной дозы 3 6 Дж/см2. Процедуры проводят 2 4 раза в неделю, курс лечения составляет 20 60 процедур.
Комментарии: ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15-25 процедур с интервалом 1-3 месяца или одного продолжительного курса, включающего 100 процедур. Следует учитывать, что данный метод лечения имеет ряд побочных эффектов, ограничивающих его применение: фотосенсибилизация глаз и кожи, риск развития рака кожи. Нередко ПУВА-терапия приводит к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.
Комментарии: Перед проведением ПУВА-терапии с пероральным приемом фотосенсибилизатора для исключения противопоказаний рекомендуется проведение лабораторных исследований (общий общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин), врача-офтальмолога. При проведении ПУВА-терапии с наружным приемом фотосенсибилизаптора консультация врача-терапевта врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин). По показаниям консультации других специалистов.
Противопоказаниями к проведению ПУВА-терапии являются непереносимость ультрафиолетового излучения, заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету (пигментная ксеродерма, альбинизм, системная красная волчанка, синдром Горлина, дерматомиозит, трихотиодистрофия, синдром Блюма, синдром наследственного диспластического невуса, синдром Кокейна, порфирии), наличие в настоящее время или в прошлом меланомы или рака кожи, предраковые поражения кожи, применение фотосенсибилизирующих средств, сильное повреждение солнечными лучами, детский возраст до 18 дет, беременность, лактация, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии [23-27].
К основным ранним побочным эффектам ПУВА-терапии относят фототоксические реакции, зуд и гиперпигментацию кожи. Фототоксические реакции (эритема, отек, пузыри, зуд кожи) развиваются в процессе ПУВА-терапии примерно у 10% больных. Интенсивность эритемы зависит от дозы фотосенсибилизатора и ультрафиолетового излучения, индивидуальной чувствительности кожи. Она возникает через 24—36 ч. после облучения, достигает максимальной выраженности через 72—96 ч. и может сохраняться более 7 дней. К факторам, способствующим развитию фототоксических реакций, относятся одновременное применение потенциальных фотосенсибилизирующих агентов: лекарственных препаратов (антибиотиков, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, производных сульфанилмочевины), косметических средств, содержащих бергамотовое масло, отдушки и др., некоторых продуктов питания (петрушки, инжира, арбуза и др.). Кроме того, при ПУВА-терапии могут развиваться побочные эффекты, которые вызываются фотосенсибилизирующими препаратами. Нежелательные явления, связанные с использованием таблетированных фотосенсибилизаторов, включают тошноту, дискомфорт в эпигастральной области, головокружение, головную боль, гипотензию, нарушение сна, депрессию. При использовании спиртовых форм фотосенсибилизаторов, возможно развитие контактного дерматита, аллергического контактного дерматита. При развитии указанных явлений препараты отменяют. Поскольку псораленовые фотосенсибилизаторы при пероральном приеме с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии необходима защита глаз фотозащитными очками во время проведения процедур и в течение светового дня, во избежание повреждения роговицы, хрусталика. В литературе описан ряд других побочных реакций ПУВА-терапии, которые в практике встречаются сравнительно редко. Так, у отдельных пациентов могут наблюдаться онихолизис, подногтевые кровоизлияния, фолликулит, болезненность кожи, меланонихия, феномен Кебнера, себорейный дерматит, контактный дерматит, актинический дерматит, полиморфный фотодерматоз, анафилаксия, конъюнктивит, простой герпес, кератит К отдаленным побочным эффектам ПУВА-терапии относят риск канцерогенного действия при длительном применении.
Рекомендуется пациентам с витилиго при недоступности других методов фототерапии или наличии противопоказаний к их использованию:
Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия) общая/локальная взрослым и детям с 7 - летнего возраста [52,53].
Облучения начинают с дозы, равной 0,01-0,025 Дж/см2 или составляющей 25-30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-4 процедуры на 1/3-1/4 до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной. Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю.
Комментарии: на курс назначают от 20 до 100 процедур и более в зависимости от фототипа кожи.
Перед проведением УФВ терапии для исключения противопоказаний рекомендуется проведение лабораторных исследований (общий общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога ( у женщин). По показаниям консультации других специалистов.
Комментарии: В ряде рандомизированных контролируемых исследованиях при ограниченных формах витилиго показана эффективность ультрафиолетового эксимерного лазерного излучения с длиной волны 308 нм [54-56]. При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдалась в 85% очагов поражения. Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах.
Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Начальная доза облучения составляет 50-100 мДж/см2. Каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру дозу облучения увеличивают на 25-100 мДж/см2 до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. При последующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на 25-50 мДж/см2 в зависимости от наличия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимости пациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.
Комментарии: В ряде рандомизированных контролируемых исследованиях установлена эффективность лечения ограниченных форм витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм [57,58]. В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05-0,2 Дж/см2 (50-70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,05-0,1 Дж/см2 (на 10-40 % минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.