АД - артериальное давление
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ДИ - доверительный интервал
ЛС - лекарственное(-ые) средство(-а) НПР - нежелательные побочные реакции ОР - относительный риск
ОтнР - отношение рисков ОШ - отношение шансов
ПНИ - психоневрологические интернаты ЧСС - частота сердечных сокращений
Увеличение продолжительности жизни и постарение населения, отмечаемые в последние 20-30 лет, привели к росту количества пожилых пациентов, страдающих, как правило, двумя и более хроническими заболеваниями. Этим, отчасти, можно объяснить широкое распространение в гериатрической практике полипрагмазии. Полипрагмазия - назначение большого количества лекарственных средств (ЛС) — (от греч. poly — много + pragma — предмет, вещь) [1].
В группе пациентов старше 65 лет частота полипрагмазии составляет 36,37% [2]. По данным систематического обзора N. Jokanovic и соавт. [3] распространенность полипрагмазии особенно высока в учреждениях долговременного ухода: 91%, 74% и 65% жителей принимали более 5, 9 и 10 ЛС, соответственно [3].
При полипрагмазии увеличивается вероятность развития нежелательных побочных реакций (НПР), особенно у лиц пожилого и старческого возраста [1]. Так, например, по данным мета-анализа E. B. Boeker и соавт. [4], в который были включены данные 5367 пациентов всех возрастных групп, наиболее часто НПР развиваются у пациентов в возрастной группе ≥ 77 лет (по сравнению с группой больных в возрасте до 52 лет для непредсказуемых НПР отношение шансов (ОШ) 2,12 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,70-2,65), р <0,05; для предсказуемых – 2,55 (95% ДИ 1,70-3,84), р <0,05).
Одним из способов борьбы с полипрагмазией является депрескрайбинг [5], то есть запланированный процесс снижения дозы, отмены или замены ЛС с целью повышения качества жизни пациента [6]. Особое значение имеет депрескрайбинг антипсихотических ЛС, т.к. они назначаются при деменциях разного типа, широко распространенных у пожилых.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) среди людей старше 60 лет от 5 до 8 человек из 100 страдают деменцией [7]. По данным J. Bohlken и соавт. [8] 47,7% пожилых людей с деменцией получают антипсихотики для коррекции поведенческих расстройств. Назначение антипсихотических препаратов широко распространено в домах престарелых (учреждениях долговременного ухода) для лечения поведенческих и психотических симптомов деменции [8]. Нарастающее применение антипсихотиков - общемировой тренд. Например, назначение кветиапина в Канаде для лечения нарушений сна в период с 2005 по 2012 год выросло в 10 раз [9]. Частота использования антипсихотических ЛС пациентам с деменцией варьирует в разных странах от 17,7% по данным аудита в Великобритании [10] до 29% в Ирландии по данным аналогичного аудита [11].
Прием антипсихотических ЛС, особенно у больных пожилого и старческого возраста, ассоциирован с высоким риском развития серьезных НПР, в том числе фатальных [6]. В исследовании Евросоюза и Израиля было отмечено, что у больных, принимающих антипсихотические ЛС, в конце периода наблюдения (12 месяцев) смертность повышалась при наличии потенциальных лекарственных взаимодействий с другими ЛС - отношение рисков (ОтнР) 1,71 (95% ДИ 1,15–2,54) [12].
Хотя причинно-следственные связи между проводимым лечением антипсихотическими ЛС и спектром развивающихся на этом фоне соматических НПР изучены недостаточно, следует отметить, что прием антипсихотиков ассоциирован с инфарктом миокарда (относительный риск (ОР) 2,19 (95% ДИ: 1,11-4,32) за первые 30 дней) [13], удлинением интервала QTс (ОШ 3,0; 95% ДИ 1,1 - 8,3) [14], инсульта (ОШ 9,9; 95%, ДИ: 5,7–17,2) [15], пневмонией [6], лекарственно-индуцированным сахарным диабетом [16], учащением падений и переломов (ОР 2,0, 95% ДИ 1,6-2,6) [6, 17-20], ухудшением когнитивных функций [6] и др. (приложение 1).
Мы составили Протокол депрескрайбинга антипсихотических ЛС у пациентов старшего возраста, чтобы предоставить рекомендации практикующим врачам для направления на консультацию к психиатру для отмены им антипсихотических ЛС с целью предотвращения развития НПР. Депрескрайбинг антипсихотических ЛС был выбран как наиболее актуальный и в наибольшей мере влияющий на качество жизни больных старших возрастных групп.
Наша основная целевая аудитория включает российских врачей первичного звена и врачей домом престарелых, психоневрологических интернатов (ПНИ): психиатров, терапевтов, врачей общей практики, клинических фармакологов, неврологов, среднего медицинского персонала и специалистов, которые осуществляют уход за пациентами, принимающими антипсихотические ЛС.
Целевая популяция пациентов включает пациентов 60 лет и старше, принимающих антипсихотические ЛС по поводу поведенческих и психотических симптомов деменции, лечения первичной или вторичной инсомнии. Данный протокол не распространяется на тех пациентов с вторичной инсомнией, кто принимает антипсихотические ЛС для лечения шизофрении, шизоаффективного расстройства, биполярного расстройства, и тех, кто принимает антипсихотические ЛС в качестве дополнительной терапии для лечения депрессивного расстройства, пациентов с деменцией, у которых антипсихотические ЛС применялись для лечения поведенческих и психотических симптомов менее одного месяца либо они не были купированы.