Определение «тошнота» используется для описания неприятного субъективного ощущения приближающейся рвоты, сопровождающееся появлением слюнотечения и мышечной слабости. Рвота – это активный процесс выброса содержимого желудка через пищевод и ротовую полость, в котором принимает участие центральная нервная система и вызывается резким сокращением мускулатуры диафрагмы и брюшной стенки.
Большинство пациентов относят тошноту и рвоту к наиболее тягостным проявлениям токсичности противоопухолевого лечения. Развитие этих осложнений наблюдается у 70–80 % больных, получающих современные режимы противоопухолевой терапии. При этом частота и степень тяжести данных осложнений варьируют в зависимости от механизма действия и дозы цитостатика, режима химиотерапии, индивидуальных характеристик пациента (пол, возраст, особенности психики, злоупотребление алкоголем и др). Кроме отрицательного влияния на психологический и эмоциональный статус пациентов, тошнота и рвота являются причиной развития нарушений водно-электролитного баланса, обезвоживания, потери веса, что приводит к существенному ухудшению качества жизни больного и могут являться причиной отсрочки начала очередного цикла химиотерапии и редуцирования доз прераратов.
Основными причинами развития тошноты и рвоты являются:
- эметогенная системная лекарственная терапия;
- полная или частичная кишечная непроходимость;
- метастатическое поражение головного мозга;
- электролитные нарушения: гиперкальциемия, гипонатриемия, гипергликемия;
- обезболивающая терапия препаратами опия;
- почечная недостаточность (уремия);
- парез стенки желудка, вызванный ростом опухоли или химиотерапией (винкристин..)
- психологический фактор (страх, ожидание развития тошноты и рвоты);
Для оценки степени тяжести и угрозы для жизнедеятельности больного развившейся тошноты и рвоты применяется шкала токсичности (СТС), разработанная Национальным раковым институтом США (NCI) (4). Согласно данной шкале для тошноты и рвоты используются следующие критерии:
| Степень тяжести | Тошнота | Рвота |
| 0 | тошнота отсутствует | рвота отсутствует |
| I | незначительное снижение возможности приёма пищи | один эпизод рвоты в течение 24 часов |
| II | значительное снижение возможности приёма пищи, но больной ест | 2–5 эпизодов рвоты в течение 24 часов |
| III | приём пищи невозможен | 6 и более эпизодов рвоты в течение 24 часов; необходимость в/в гидратации |
| IV | | необходимость парентерального питания или наличие осложнений, требующих проведения интенсивной терапии |
В соответствии с современной классификацией выделяют четыре вида тошноты и рвоты:
Острая тошнота и рвота развивается в течение первых суток после начала химиотерапии. Наиболее часто она возникает в первые 1–2 часа после введения цитостатиков.
Для отсроченной тошноты и рвоты характерно развитие их в течение последующих 2–6 суток от начала проведения лечения. Чаще всего отсроченное развитие регистрируется при назначении препаратов платины (цисплатин или карбоплатин), антрациклиновых антибиотиков и циклофосфамида.
Преждевременная (или психогенная) тошнота и рвота возникают в пределах нескольких часов до введения цитостатиков, как правило у больных ранее подвергавшихся высокоэметогенной химиотерапии. Частота развития преждевременной тошноты и рвоты колеблится в пределах 18 %–57 %. К факторам риска её развития относятся молодой возраст, психоэмоциональная лабильность. Проведение стандартной антиэметической терапии в данной ситуации неэффективно, особое внимание необходимо уделять её профилактике.
Рефрактерная тошнота и рвота характеризуется отсутствием эффекта на полноценную антиэметическую терапию (1).
До недавнего времени основным медиатором постцитостатической рвоты считался допамин. Антиэметическим агентом, блокирующим рецепторы допамина, является метоклопромид (церукал). Данный препарат достаточно эффективно купирует как острую, так и отсроченную тошноту и рвоту, особенно в комбинации с кортикостероидами. Известно, что метоклопрамид, назначаемый в высоких дозах, обладает значительно большей эффективностью благодаря способности неселективно инактивировать рецепторы серотонина, однако применение высоких доз препарата ограничивается возможностью развития экстрапирамидных расстройств, особенно у пациентов молодого возраста.
К широко применяемым антиэметическим препаратам относятся кортикостероиды, в первую очередь дексаметазон, однако точный механизм действия его не известен. Кроме этого, дексаметазон усиливает эффект антагонистов рецепторов серотонина и допамина, повышая в результате частоту полного контроля над тошнотой и рвотой с 50 % до 80 %–85 %. Результаты проведённых рандомизированных клинических исследований показали, что максимальный антиэметический эффект антагонистов 5-НТ3 рецепторов достигается при однократном введении 20 мг дексаметазона непосредственно перед назначением цитостатиков. Согласно современным стандартам считается обязательным включение кортикостероидов, а именно дексаметазона в комбинированные схемы антиэметической терапии.
Важнейшим достижением противорвотной терапии последних 15 лет является применение антагнистов рецепторов серотонина (ондансетрона, гранисетрона, трописетрона, палоносетрона, доласетрона), эффективно купирующих острую тошноту и рвоту в 70 %–80 % случаев. Особенностью препаратов этой группы, в отличие от метоклопромида, является малая токсичность, представленная в основном головными болями, кратковременным повышением уровня трансаминаз, запорами и отсутствие развития экстрапирамидных нарушений. Все известные антагонисты НТ3-рецепторов в эквивалентных дозах и независимо от способа введения (парентерально или перорально) обладают одинаковой эффективностью. При этом пероральная лекарственная форма является более предпочтительной из-за удобства применения. Общепринятой является рекомендация однократного при- ёма одного из антагонистов рецепторов серотонина за 30 минут до введения цитостатиков.