Врачи первичного звена играют важнейшую роль в диагностике РМЖ, ассоциированного с беременностью, так как начало лечения заболевания при ранних стадиях сопровождается более высокой частотой излечения.
&hide_Cookie=yes)
Тщательный осмотр, пальпация и УЗИ молочных желез должны обязательно выполняться при первичном посещении акушера-гинеколога на ранних сроках беременности прежде, чем железа станет увеличенной и «неудобной» для обследования. Во время беременности обязательно выполняются регулярные осмотры, пальпация молочных желез. При подозрении на опухолевый характер образования выполняется УЗИ молочных желез, затем больная в обязательном порядке направляется на консультацию к врачу-онкологу (cito!). Онкологом выполняется core-биопсия новооб-разования с последующими патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованиями для определения биологических характеристик опухоли: уровня экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), эпидермального фактора роста 2-го типа (HER-2) и маркера пролиферации Ki-67. При минимальных размерах образования или в случае непальпируемой опухоли core-биопсия выполняется под контролем УЗИ.
Лишь 39,8 % опухолей больных РМЖ на фоне беременности были признаны первично операбельными (I, IIА, IIВ стадии) после комплексного обследования, включая УЗИ-биопсию (тонкоигольную и трепано-биопсию).
Имеется 2 существенных отличия в диагностике РМЖ у беременных женщин по сравнению с небеременными. В связи с наблюдаемой во время беременности гормонально-зависимой клеточной атипией при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) высока вероятность получения ложноположительного результата. ТАБ является клинически значимой в дифференциальной диагностике между кистами, галактоцеле и солидными образованиями. Так, по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, цитологический диагноз РМЖ был ошибочно поставлен 4 (1,6 %) больным РМЖ на фоне беременности.
Поэтому при наличии подозрения на опухоль выполняется core-биопсия. Важно, что нет никаких свидетельств об угрозе анестезии для плода и/или матери при биопсии (на всех сроках беременности). В сообщении B. Byrd о 134 биопсиях, выполненных беременным женщинам под общей анестезией, зарегистрирован только 1 случай эмбриональной потери. Очевидно, что биопсия под контролем УЗИ во время беременности безопасна и позволяет достоверно диагностировать РМЖ.
По данным НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, в группу РМЖ, ассоциированного с беременностью, вошли 93 больных, у которых заболевание было диагностировано на фоне беременности (26 (27,9 %) наблюдений), на фоне лактации (56 (60,2 %) случаев) и не позднее одного года после завершения беременности (11 (9,7 %) пациенток). Высокая общая рентгеновская плотность ткани молочной железы у молодых пациенток затрудняла маммографическую диагностику (удельный вес ложноотрицательных заключений составлял 11,6 %).
По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, при изучении 245 случаев рака, ассоциированного с беременностью, в 144 (58,8 %) из них заболевание диагностировано непосредственно на фоне беременности, в 66 (27 %) – на фоне лактации и в 35 (14,2 %) – в течение одного года после завершения беременности пациенток, при маммографическом исследовании диагноз РМЖ был подтвержден у 84,7 % больных. В 15,3 % врач при описании рентгенологических снимков затруднялся в постановке диагноза. В ряде наблюдений опухоль была представлена в виде инфильтрата без четких границ, отмечались участки скопления микрокальцинатов без четко определяемой опухолевой массы. В 73,3 % потребовалось дополнительное проведение сонографии с доплеросонографией и сore-биопсии.
По данным M.H. Max и T.W. Klamer, у 6 из 8 беременных женщин с пальпируемыми очагами в молочных железах, расцененными при маммографии как нормальные, позже был диагностирован РМЖ. Тогда как УЗИ молочных желез беременных женщин (помимо полной безопасности) имеет преимущество перед рентгеномаммографией – чувствительность 91,75 % против 89,3 %. Причиной тому является высокая плотность молочной железы во время беременности, затеняющая типичное просвечивание опухолевого образования, что ведет в свою очередь к высокой частоте ложноотрицательных заключений. Как известно, облучение менее 5 рад не ассоциируется с повышением фетальных аномалий или самопроизвольными абортами (American College of Obstetrics and Gynecology), поэтому выполнение цифровой маммографии (0,05– 0,08 рад в одной проекции) с абдоминальной защитой вполне безопасно.
Выполнение магнитно-резонансной маммографии на фоне беременности не рекомендуется, так как затруднена позиция беременной на животе, а также имеются данные о тератогенном воздействии гадолиниума на животных моделях.
Диагностическая ценность методов диагностики во время беременности представлена в табл. 1.
В отдельных случаях, особенно при выявлении опухоли вскоре после родов, приходится прибегать к более сложным методам лучевой диагностики, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию молочных желез. Эти методы характеризуются большей чувствительностью при выявлении опухолей, в том числе непальпируемых, и при оценке мультицентричности роста опухоли, имеющей решающее значение при планировании типа хирургического вмешательства – радикальной мастэктомии или органосохраняющей операции.
Для оценки распространения заболевания также рекомендуется выполнение рентгенографии грудной клетки с абдоминальной защитой, УЗИ органов брюшной полости и бесконтрастная магнитно-резонансная томография грудного и поясничного отделов позвоночника для исключения костных метастазов.