Аксиллярная лимфодиссекция (АЛД): хирургическое удаление и последующее гистопатоморфологическое исследование лимфоузлов аксиллярной области.
В настоящее время включает рутинное удаление лимфоузлов I и II уровня, лимфоузлы III уровня так же могут удаляться при пальпаторном интраоперационном исследовании этой группы. (так же употребляется термин аксиллярная диссекция, подмышечная лим- фаденэктомия).
Визуализация лимфоузлов: методика с применени- ем радиофармпрепарата для определения путей лимфооттока из ткани молочной железы.
Сигнальный лимфоузел: лимфоузел или несколько лимфоузлов, находящийся (хся) на пути лимфооттока от новообразования молочной железы. Макроскопи- чески подозрительные лимфоузлы, обнаруженные в ходе картирования так же удаляются при проведении процедуры.
Биопсия сигнальных лимфоузлов (БСЛУ): хирургическое удаление сигнального лимфоузла (узлов) с последующим гистопатоморфологическим исследованием.
Диагностика поражения регионарных лимфатиче- ских узлов (ЛУ) имеет важное значение для определения прогноза и выбора оптимальной лечебной тактики. Из-за невысокой точности лучевых методов в диагно- стике метастатического поражения регионарных лим- фоузлов (маммографии, ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии) морфологическая верифи- кация остается основным способом установления из- менений в регионарных лимфоколлекторах. Биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) относится к числу современных методов диагностики с чувстви- тельностью, достигающей 92–96 %.
Требования
Стандарты ASCO 2005., 2015
| Клинический параметр | Биопсия сигнальных лимфоузлов |
| Т1 или Т2 | Возможно |
| Т3 или Т4 | Не рекомендуется |
| Мультицентричная форма | возможно |
| Дуктальная Са in situ (мастэктомия) | возможно |
| Подозрительные, пальпируемые л/у | Не рекомендуется |
| Беременность | Не рекомендуется |
| Оценка парастернальных л/у | Возможно |
| Предшествующие операции на м/ж и подмышечной области | Возможно |
| Предоперационная системная терапия | Не рекомендуется |
В 2005 г. Американское общество клинической онкологии (ASCO) впервые опубликовало руководство по биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) у больных раком молочной железы (РМЖ). В 2015 в данные рекомендации были внесены дополнения.
Показаниями для БСЛУ на сегодняшний день яв- ляются рак молочной железы ранних стадий с отсутствием признаков поражения регионарных лимфатических узлов. Кроме того, БСЛУ может быть предложена пациенткам, имеющим операбельный рак, но с мультицентричной или протоковой карциномой in situ и не имевшим оперативного вмешательства на молоч- ной железе в анамнезе. Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать распространенные формы РМЖ (Т3/Т4), воспалительный и протоковый рак.
| Клинические характеристики | Методы исследования | Оснащение Минимальные тре- бования | Оснащение Максимальные требования |
| Размер опухоли T1-2 | Клинический осмотр | | |
| УЗИ молочных желез | УЗ аппарат | УЗ аппарат |
| Маммография | маммограф | маммограф |
| Оценка статуса регионарных лимфатических узлов | Клинический осмотр | | |
| УЗИ | УЗ аппарат | УЗ аппарат |
| Маммосцинтиграфия с туморотропным РФП | | Гамма-камера |
| Визуализация | Предоперационная лимфосцитиграфия с коллоидными РФП | | Гамма-камера |
| Интраоперацинноное определение | Гамма щуп | Гамма щуп, интраоперационна гамма-камера |
| Патоморфология | Срочное гистологическое исследования | Замороженные срезы/окраска гемотоксилин-эозином |
Рекомендации Российского общества онкомаммологов 2016
| Исследование | БСЛУ | БСЛУ-АЛД | Ложно отрицательные % | Чувствительность |
| MILAN | 239 | 257 | 8,8 | 91,2 |
| SNAC | 544 | 544 | 8,2 | 92 |
| NSABP B-32 | 2804 | 2807 | 9,7 | - |
| GIVOM | 352 | 345 | 16,7 | 83,3 |
| НИИ Онкологии им. Н.Н. Петрова 2005 | 150 | 150 | 11.7 | 88.2 |
Мета-анализ исследований показал высокую диагностическую точность БСЛУ и низкий процент ложноотрицательных заключений, в среднем, не превышающий 7 %.
Накопленный клинический опыт показал существенное влияние техники биопсии сигнальных лимфатических узлов на точность получаемой диагностической информации.
В Российской Федерации для биопсии сигнальных лимфатических узлов, одобрена методика с применением радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль, вокруг опухоли или в подкожную клетчатку молочной железы, расположенную над опухолью – так называемая радионавигация, основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами коллоидных частиц.
Пример 1.
Изображение сигнального лимфатического узла, полученное при исследовании на гаммакамере после введения радиоколлоидов
Последующее интраоперационное использование специализированных (гамма-детекторов позволяет определить сигнальные лимфатические узлы, распо- ложенные в подмышечной области, у 88–90 % боль- ных раком молочной железы.