Адъювантная терапия.

Адъювантная цитотоксическая терапия у больных с DCIS не проводится.

Если у пациентки, подвергшейся оперативному вмешательству по поводу предполагаемой DCIS, обнаруживают инвазивный фокус, то последующее лечение должно соответствовать лечению больных с установленной патологической стадией и биологическим подтипом РМЖ.

Иначе дело обстоит с гормональным лечением. Рандомизированные клинические испытания, проведенные B. Fisher в проекте NSABP, показали, что назначение тамоксифена в дозе 20 мг/сут в течение 5 лет больным с DCIS, подвергшимся органосохраняющему лечению и ЛТ, снижает частоту инвазивных рецидивов в той же молочной железе (6). Кроме того, гормонотерапия существенно снижает частоту как инвазивных, так и неинвазивных ER-позитивных опухолей в контрлатеральной молочной железе, не влияя на частоту ER-негативных опухолей.

В данном проекте при 15-летнем наблюдении частота местных рецидивов в группе лампэктомия+ ЛТ+плацебо достигала 17,4 % у пациентов с позитивными краями и 7,4 % у пациентов с негативными краями резекции. При добавлении тамоксифена частота рецидивов при позитивных краях достигла 11.5 %, а при негативных – 7.5 %. [27]. Таким образом, тамоксифен снижает риск местного рецидива у пациентов с позитивными краями резекции и не влияет на риск рецидива при негативных На показатели общей выживаемости назначение препарата не влияет.

Кооперативное исследование UK/ANZ (Великобритания, Австралия и Новая Зеландия) не выявило существенного эффекта гормонотерапии у больных, подвергавшихся ЛТ, что, видимо, связано с исключением из исследования пациентов с позитивными краями [12], хотя по последним обновленным данным выявлено снижение риска развития неинвазивного рецидива низкой и промежуточной степени злокачественности.

В проектах IBIS-II и NSABP В-35 оценена роль ингибиторов ароматазы (анастрозола) у постменопаузальных больных DCIS, которые подвергались сохранным операциям + ЛТ. Цель исследований – определить промежуток времени от момента рандомизации

NSABP B-35

Стратификации < 60 лет vs > 60 лет

Постменопауза Органосохраняющая операция ЭР+и/или ПР+ до выявления рака (рецидива или нового случая) и оценить общую выживаемость и качество жизни (Рис. 1).

По данным проекта NSABP В-35 показатели 10-летней безсобытийной выживаемости оказались лучше в группе анасторозола по сравнению с тамоксифеном (83 % и 78 %, соответственно). Однако преимущество анастрозола зарегистрировано только у больных в постменопаузе моложе 60 лет (18). Не выявлено существенного влияния гормонотерапии на риск развития инвазивого рака в ипсилатеральной молочной железе, однако зарегистрировано снижение данного риска в контрлатеральной железе, с наибольшей достоверностью в группе анастрозола.

В проекте IBIS-II при 10-летнем наблюдении не выявлено достоверных отличий показателей безрецидивной выживаемости между группами больных, подвергавшихся терапии тамоксифеном или анастрозолом (частота рецидивов 7.3 % и 6.6 %, соответственно). Однако выявлено существенное преобладание инвазивных ЭР+HER2-отр. рецидивов при терапии тамоксифеном по сравнению с анастрозолом (9). Кроме того, зарегистрировано снижение риска контрлатерального РМЖ. В данном проекте не было стратификаци по возрасту.

Гормонотерапия не влияет на показатели общей выживаемости, позволяет снизить риск рецидива при позитивных краях, а также риск развития опухоли в контрлатеральной молочной железе. Однако такой вид лечения не снижает риск рецидива в ипсилатеральной железе у больных, которым выполнена адекватная операция с негативными хирургическими краями и проведена лучевая терапия. Кроме того, гормонотерапия нередко сопровождается серьезными побочны-ми эффектами, которые могут приводить к инвалидизации больных. Таким образом, при назначении гормонотерапии больным с DCIS необходимо учитывать объем предшествующего лечения, а также возможные негативные последствия эндокринотерапии, особенно у больных с сопутствующей патологией.

Рис. 1. Программы исследования эффективности адъювантного режима ингибиторов ароматазы при DCIS.

Лечение больных с рецидивами после органосохраня- ющего лечения. При инвазивном рецидиве лечение соответствует лечению инвазивного РМЖ аналогичной стадии.

Лечение неинвазивного рецидива зависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методами выбора являются реэксцизия, реэксцизия и ЛТ или мастэктомия. Если же проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия.

Наблюдение. Все больные, подвергшиеся лечению по поводу DCIS, нуждаются наблюдении в течение всей жизни. Маммография и УЗИ выполняется всем больным, подвергшимся органосохраняющему лечению ежегодно, причем первые два года после лечения маммография и УЗИ должны выполняться каждые 6 месяцев. Клиническое обследование больных в течение первых лет также должно выполняться каждые 6 месяцев, а затем ежегодно. Другие дополнительные методы диагностики имеют относительные показания. Дольковая карцинома in situ (LCIS) выявляется обычно случайно при биопсии, производимой по поводу какого-либо доброкачественного заболевания молочной железы. В отличии от протоковой карциномы in situ LCIS обычно не выявляется при пальпации, не характеризуется выделениями из сосков и, как правило, не имеет отчетливой маммографической симптоматики. Такой характерный рентгенологический симптом DCIS, как микрокальцификация, при LCIS встречается крайне редко. Морфологическая интерпретация также может быть затруднена, так как в процесс нередко вовлекаются как ацинусы долек, так и терминальные отделы протоков, поэтому при гистологическом исследовании нелегко отличить LCIS от протоковой карциномы in situ или от атипической дольковой гиперплазии. Дольковая карцинома in situ наиболее часто встречается у женщин в репродуктивном возрасте (90 %) или реже, у женщин в постменопаузальном периоде, получающих заместительную гормонотерапию. Пик выявления LCIS приходится на возраст 45 лет.