1. Роль маммографического скрининга в снижении смертности от рака молочной железы

Начиная с середины 20 века, появилось представление о том, что пациентки с начальными стадиями рака молочной железы имеют лучший прогноз в сравнении с женщинами, у которых данное заболевание было выявлено на поздних стадиях. Этот факт привелк популяризации самообследования молочных желез (СМЖ) и физикального исследования молочных желез. Проведенное Egan исследование в M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas способствовало появлению интереса к маммографии в США. В начале 60-х годов Egan провел исследование, охватившее 15 госпиталей и продемонстрировавшее пригодность в практической медицине предложенного им метода получения изображения молочных желез [35]. Основная цель первого рандомизированного исследования по скрининговой программе заключалась в получении определенного ответа на вопрос: способны ли маммография и пальпаторное обследование молочных желез снизить смертность от рака молочной железы?

Рис. 1. Карта заболеваемости раком молочной железы среди женского населения.

Рис.2. Карта смертности от рака молочной железы среди женского населения.

Мета-анализ восьми рандомизированных исследований скрининговых программ был проведен Smith и др. [67].

1. Испытание HIP (Health Insurance Plan of Great- er New York Trial) было начато в 1963. 62 000 женщин в возрасте 40–64 лет были подразделены на 2 группы для сравнения – маммография в 2 проекциях и МОМЖ каждые 18 месяцев для исследуемой группы и обычное наблюдение для контрольной группы.
2. Испытание Malm Trial было начато в Швеции в 1976 для исследования эффекта от приглашения на маммографию. 31 000 женщин, в возрасте 43–70 лет были подразделены на следующие группы – маммография каждые 18–24 месяцев для исследуемой группы (количество проекций снимков зависело от плотности молочных желез) и обычное наблюдение для контрольной группы.
3. Испытание Swedish Two-County Trial стартовало в 1977 для оценки пользы от выполнения скрининговой маммографии. 133 065 женщин в возрасте 40– 74 лет были рандомизированы следующим образом: 77 080 для скрининговой маммографии, 55 985 для обычного наблюдения. Женщинам в возрасте 40–49 лет предлагалась маммография в одной проекции каждые 24 месяца, в возрасте 50–74 года – каждые 33 месяца.
4. Шотландское испытание Edinburgh (UK) trial было начато в 1978 для оценки роли скрининга с применением физикального обследования молочных желез и маммографии одновременно. 44 288 женщин в возрасте 45–64 лет были подразделены следующим образом: маммография в 2-х проекциях каждые 24 месяца и пальпаторного исследования молочных желез ежегодно для исследуемой группы и обычное наблюдение для контрольной группы.
5. Второе Шведское испытание Stockholm (Swe- den) trial началось в 1981. 60 000 женщин в возрасте 40–64 лет, были рандомизированы: 40000 женщин в составе исследуемой группы – маммография в 1-ой проекции каждые 28 месяцев, 20 000 женщин контрольной группы подвергались обычному наблюдению.
6. Канадское испытание (Canadian National Breast Screening Trial 1 [NBSS-1]) было начато в 1980 для того, чтобы протестировать эффективность скрининга рака молочной железы у женщин в возрасте от 40 лет, и состояло из четырех-пяти раундов ежегодного физикального исследования молочных желез и маммографии, 50 000 женщин в возрасте 40–49 лет были рандомизированы: ежегодно пальпаторное исследование молочных желез + маммография (2 проекции) с обучением самообследованию молочных желез для исследуемой группы. В контроле выполнялось однократное физикальное исследование молочных желез и обучение самообследованию молочных желез (СМЖ).
7. Второе канадское испытание (Canadian Nation- al Breast Screening Trial 2 [NBSS-2]), стартовало в 1980. 39 000 женщин в возрасте 50–59 лет были подразделены по следующему принципу: ежегодное физикальное исследование молочных желез + маммография (2 проекции) и обучение СМЖ в исследуемой группе, ежегодное пальпаторное исследование молочных желез и обучение СМЖ в контрольной группе.
8. Шведское испытание (Gothenburg [Sweden] Tri- al) было инициировано в 1982. 51 600 женщин в возрасте от 39 до 59 лет, были разделены следующим образом: маммография каждые 18 месяцев (количество проекций снимков зависело от плотности ткани молочных желез) в исследуемой группе и обычное наблюдение в контрольной группе.

После мета-анализа, проведенного Smith и др, были опубликованы результаты Британского испытания (UK Age Trial) [6]. Это исследование было начато в 1991. Исследуемая группа включала в себя 53 914 женщин в возрасте 40–41 лет. На момент начала Британского испытания, им была предложена ежегодная маммография в 2-х проекциях в течение 7 лет. В состав контрольной группы было включено 107 007 женщин, подвергавшихся обычному наблюдению.

В результате проведенных исследований были получены убедительные доказательства того, что проведение маммографического скрининга приводит через несколько лет к снижению смертности от рака молочной железы. В среднем, снижение смертности от рака молочной железы достигало 20 % (статистически достоверно). Снижение показателя смертности среди женщин, участвовавших в маммографическом скрининге, достигло 30 %. Результаты исследований были получены с допустимым уровнем повторных вызовов женщин для дополнительного обследования – 5–6 % после первого скрининга, 2,5–3 % – после повторных раундов [36,69]. Чувствительность маммографии как метода выявления рака молочной железы равнялась 90 % у женщин в возрасте старше 50 лет, и ниже (80–85 %) у женщин в возрасте 40–49 лет [67].

Позже, на фоне дискуссий о пользе и вреде скрининга, независимой группой экспертов Великобритании был проведен повторный мета-анализ всех девяти рандомизированных исследований [53]. Было доказано снижение риска смерти от рака молочной железы на 20 % – RR=0.80 (Рис. 3).

В настоящее время основной задачей сообщества исследователей в области организации здравоохранения является изучение скрининговых программ вне рандомизированных исследований.