Рекомендации к дополнительному облучению больных РМЖ после органосохраняющего лечения

После проведения органосберегающих операций и адъювантной лучевой терапии с целью снижения частоты развития локальных рецидивов некоторым больным РМЖ показано дополнительное облучение ложа удалённой опухоли («boost», «буст»). Облучение проводится разовой очаговой дозой 2–2,5 Гр 5–8 фракций до суммарной очаговой дозы 12,5–16 Гр, по‑ следовательно после лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы; не исключена возможность использования «интегрированного буста».

Эффективность дополнительного лучевого воздействия на ложе удалённой опухоли у больных РМЖ после органосберегающих операций была доказана многими исследованиями. Romestaing P.С. соавт. еще в 1997 г. (J. Clin. Oncol., 1997, 15 (3):963‑968) привели сравнение результатов двух вариантов органосохраняющего лечения у 1024 больных ранним РМЖ с микроскопически чистыми краями резекций. Всем больным после органосберегающих операций было проведено облучение оставшейся части молочной железы (50Гр за 20 фракций), дополнительно 521 пациентке на ложе удалённой опухоли была подведена доза 10 Гр за 4 фракции электронным пучком. Через 5 лет в группе больных с облучением оставшейся части мо‑ лочной железы (n=503) локальный рецидив отмечен у 4,5 %; в группе с проведенным дополнительным облучением ложа опухоли (n=521) – у 3,6 % (р=0,044). В 2007 г. Bartelink H. и соавт. опубликовали 10‑лет‑ ние результаты исследования EORTC 22 881–10 882. При медиане наблюдения 10,8 лет за 5318 больными было продемонстрировано снижение частоты развития локальных рецидивов в группе с дополнительным облучением ложа удалённой опухоли в дозе 16 Гр (10,2 % против 6,2 % соответственно, р=0,0001), показатели 10летней общей выживаемости пациенток в группе с дополнительным облучением ложа удалённой опухоли (n=2661) и без него (n=2657) не различались и составили 82 %. При этом в подгруппе больных моложе 40 лет выигрыш в уменьшении частоты возникновения локальных рецидивов был более значимым – с 23,9 % до 13,5 % (р=0,0014) (Bartelink H. Horiot J.C., Poortmans P.M. J Clin Oncol 2007 Aug 1;25 (22) 3259–65).

Таблица. Влияние возраста и дополнительного облучения ложа удалённой опухоли на частоту развития локальных рецидивов у больных РМЖ (медиана наблюдения – 10,8 лет)

В 2015 г. известные голландские радиологи Bartel ink Н., Maingon P. и Portmans P. продемонстрировали сравнительные результаты лечения этой же группы больных РМЖ с медианой наблюдения 17,2 года. Было отмечено достоверное снижение частоты локальных рецидивов с 13 % в группе без дополнительного облучения ложа удалённой опухоли до 9 % в группе с «бустом» (р=0,0001). Показатели общей выживаемости достоверно не различались и составляли 59,7 % и 61,1 %, соответственно (р=0,323) при наблюдении в течение 20 лет. Частота выраженных фиброзов тканей молочной железы была достоверно выше в группе с подведенным «бустом» и составляла 5,2 % против с 1,8 % в группе без дополнительного облучения (р=0,0001). Авторы этого крупного анализа делают вывод о значительном выигрыше в снижении частоты локальных рецидивов при подведении «буста», в основном у молодых женщин. При этом большинству пациенток старше 60 лет дозу на ложе опухоли авторы не рекомендовали увеличивать (Bartelink H., Main gon P., Poortmans P.M. Whole‑breast irradiation with or without a boost for patients treated with breastconserving surgery for early breast cancer: 20year followup of a ran domised phase 3 trial //The Lancet Oncol. – 2015. – 16 (1). – P. 47–46)

Представляет интерес анализ из Fox Chase Cancer Center (США) результатов лечения 3186 больных РМЖ (1970–2008 гг.). Органосберегающее лечение включало экономные операции, лучевую терапию на оставшуюся часть молочной железы (50Гр) и дополнитель‑ ное облучение ложа удалённой опухоли (10–16 Гр). Показатель частоты локального рецидивов составил 6,3 % при наблюдении в течение 10 лет. На этот показатель не влияли варианты подведения «буста». При сроке наблюдения 10 лет «отличный» косметический эффект зарегистрирован у 66 % пациенток и локальный фиброз мягких тканей – у 8,4 %. Независимыми прогностическими факторами возникновения фиброза были большой размер молочных желёз, наличие значительных максимумов дозы. (Impact of the radiation boost on outcomes after breastconserving surgery

Рис. 1. Установка рентгеноконтрастных клипс в ложе удалённой опу- холи, клипсы прикреплены к большой грудной мышце

Рис. 2. Пример оконтуривания лечебных объёмов (СTV и PTV) для под- ведения дополнительной дозы на ложе опухоли and radiation/C. Murphy, P. Anderson, T. Li//Int J Radiat

При проведении 3D‑планирования для определения ложа удалённой опухоли чёткими ориентирами являют‑ ся послеоперационная серома (которая с течением вре‑ мени, увы, рассасывается), рентгеноконтрастные клип‑ сы (5‑6) устанавливаемые хирургами во время операции. Титан, применяемый для производства хирургических клипс, является биологически инертным, рентгенокон‑ трастным и немагнитным материалом. При отсутствии этих ориентиров можно воспользоваться данными мам‑ мографии из истории болезни до начала лечения.

При выборе объёмов лучевого воздействия необ‑ ходимо придерживаться международных рекоменда‑ ций, согласно которым отступы CTV – PTV составля‑ ют 10 мм, а расстояние между поверхностью кожи и PTV, передней грудной стенкой и PTV не должно быть меньше 5 мм.