КАРТА ПАЦИЕНТА
История болезни № _____________
Наименование учреждения __________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
Диагноз основной _______________________________________________
_______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
__________________________________________________________________
| Код | Наименование ПМУ | Отметка о выполнении (кратность) |
| В процессе диагностики |
| А01.07.001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта | |
| А01.07.002 | Визуальное исследование при патологии рта | |
| А01.07.003 | Пальпация органов полости рта | |
| А01.07.005 | Внешний осмотр челюстно-лицевой области | |
| А02.07.001 | Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов | |
| А02.07.002 | Исследование зубов с использованием стоматологического зонда | |
| А02.07.005 | Термодиагностика зуба | |
| А02.07.006 | Определение прикуса | |
| А02.07.007 | Перкуссия зубов | |
| А03.07.001 | Люминесцентная стоматоскопия | |
| А03.07.003 | Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации | |
| А05.07.001 | Электроодонтометрия | |
| А06.07.003 | Прицельная внутриротовая контактная рентгенография | |
| А06.07.010 | Радиовизиография челюстно-лицевой области | |
| А06.31.006 | Описание и интерпретация рентгенологических изображений | |
| А12.07.003 | Определение индексов гигиены полости рта | |
| А12.07.004 | Определение пародонтальных индексов | |
| В процессе лечения |
| А06.07.003 | Прицельная внутриротовая контактная рентгенография | |
| А06.07.010 | Радиовизиография челюстно-лицевой области | |
| А06.31.006 | Описание и интерпретация рентгенологических изображений | |
| А13.31.007 | Обучение гигиене полости рта | |
| А14.07.004 | Контролируемая чистка зубов | |
| А16.07.002 | Восстановление зуба пломбой | |
| А16.07.003 | Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой | |
| А16.07.004 | Восстановление зуба коронкой | |
| А16.07.008 | Пломбирование корневого канала зуба | |
| А16.07.009 | Пульпотомия (ампутация коронковой пульпы) | |
| А16.07.010 | Экстирпация пульпы | |
| А16.07.034 | Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала | |
| А16.07.035 | Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов | |
| А16.07.036 | Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте | |
| А16.07.037 | Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки | |
| А16.07.055 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов | |
| А16.07.056 | Восстановление зубов штифтовыми зубами | |
| А25.07.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов | |
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
_________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):__________________________________
_________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ | Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи | да нет | ПРИМЕЧАНИЕ |
| Выполнение сроков выполнения медицинских услуг | да нет | |
| Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента | да нет | |
| Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности | да нет | |
| Комментарии: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ |
| ____________________________ _____________(дата) | _____________________________ __________________(подпись) |
| | | | | |