ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА*
Приложение к медицинской карте №_____
Пациент __________________________
(ф.,и.,о.)
получил разъяснения по поводу диагноза периодонтит .............,
получил информацию:
об особенностях течения заболевания __
о вероятной длительности лечения ____
о вероятном прогнозе _____.
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предложено изготовление ......... на __________________________________________
из материалов _____________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около ______. Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
………
……….
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
………..
………..,
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач ______________ (подпись врача).
«___»_________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно ______________ (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель ____(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача)
__________(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно __________ (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель _________ (подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача)
__________(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
- дополнительно к предложенному лечению пройти обследование _________________________________________________,
- получить дополнительную медицинскую услугу ___________________,
вместо предложенного материала пломбы получить ___________________________.
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___»_____ 20__ г. __________ (подпись пациента)
__________ (подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___»_____ 20 __ г. ____________ (подпись пациента)
__________ (подпись врача)
Примечание*. В соответствие с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», статья 32, информированное добровольное согласие гражданина (пациента) является необходимым (обязательным) предварительным условием медицинского вмешательства. Согласие может быть получено как в устной, так и в письменной форме. Отсутствие документированного (письменного) согласия не позволит врачу доказать в полной мере обоснованность своих действий. Вышеуказанная письменная форма добровольного информированного согласия пациента является рекомендательной, но не обязательной.