Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Приложение 8 Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола приложение к медицинской карте №_____

Пациент ________________________________________________________________________________

ФИО ________________________________________________________________________________

получая разъяснения по поводу диагноза пародонтит, получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________________

вероятной длительности лечения __________________________________________________

о вероятном прогнозе_____________________________________________________________

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________

Пациенту предложено_____________________________________________________________________

из материалов ________________________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около___________________________________

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах

диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

получил указания и рекомендации по уходу.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на со­стоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с не­обходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здо­ровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стои­мости.

Беседу провел врач________________________ (подпись врача).

«___»________________200___г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно_________________________________________________________________

(подпись пациента)

или

расписался его законный представитель_____________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________

(подпись врача)

(подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения

(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.

(подпись пациента)

или расписался его законный представитель__________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________

(подпись врача)

(подпись свидетеля)

Пациент изъявил желание:

— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование

— получить дополнительную медицинскую услугу

— вместо предложенного материала пломбы получить

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г. _________________________________

(подпись пациента)

(подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г. _________________________________

(подпись пациента)

(подпись врача)

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Приложение 8 Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола приложение к медицинской карте №_____
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Table of contents

Данный блок поддерживает скрол*