3.1 Консервативное лечение
Медикаментозная терапия является первой линией выбора у девочек-подростков с АМК в возрасте от менархе до 17 лет включительно при отсутствии органической патологии органов малого таза [2], [8], [20], [21], [22], [23].
Рекомендуется у девочек-подростков с АМК в возрасте от менархе до 17 лет включительно использовать в качестве первой линии медикаментозной терапии транексамовую кислоту** перорально или внутривенно для снижения объема кровопотери [11], [24], [27], [28], [29], [30], [31].
Комментарии: показано применение транексамовой кислоты** в разовой дозе 10- 25 мг/кг каждые 8 часов (не более 3 г в сутки) в течение 5 дней у девочек-подростков с АМК в возрасте от менархе до 17 лет включительно. При тяжёлом АМК предпочтительно внутривенное введение раствора транексамовой кислоты** в дозе не более 4 г/сутки [8], [24], [25], [26], [28], [29]. Для лечения хронического ОМК прием транексамовой кислоты** в дозе 15мг/кг 3 раза в сутки (не более 3г/сутки) в первые 4 дня менструации уменьшает объем кровопотери на 25-50% [22], [24], [28], [30], [31].
Необходимо получение информированного добровольного согласия на использование транексамовой кислоты** у законных представителей девочек-подростков с меноррагией (ОМК) в возрасте младше 16 лет, так как в официальной инструкции к лекарственному средству обозначено, что опыт применения в этой возрастной группе отсутствует [29[, [44], [45].
Допустимо использование нестероидных противовоспалительных препаратов у девочек-подростков с ОМК при дисменорее в возрасте от менархе до 17 лет включительно для купирования менструальной боли и опосредованного снижения объема кровопотери [2], [8], [32], [33].
Комментарии: НПВС за счет подавления активности циклооксигеназы и изменения соотношения простациклина и тромбоксана снижают кровопотерю на 20- 60% и могут использоваться у девочек-подростков с дисменореей без патологии эндометрия или системы гемостаза [21], [23], [30], [46, [47], [48]. Препараты (#напроксен** 250 мг или #ибупрофен** 600 мг или #нимесулид** 100 мг максимально 2 раза в сутки) применяют за 1 день до начала или в 1 день обильной и болезненной менструации в течение 3-5 дней при отсутствии противопоказаний [11], [46], [47]. Следует избегать применения НПВС у девочек-подростков с АМК-С (коагулопатия) в возрасте от менархе до 17 лет включительно без согласования с врачом детским онкологом-гематологом [8]. Необходимо получение информированного добровольного согласия на лечение при наличии возраста, ограничивающего применение НПВС в соответствии с официальной инструкцией к лекарственному препарату [46], [47], 48].
Рекомендуется использовать у девочек-подростков в возрасте от менархе до 17 лет включительно с ТМК или ОМК без органической патологии и отсутствием противопоказаний к приему эстрогенов #комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания) [2], [8], [20], [22], [31], [32], [34], [35], [37], [38].[49].
Комментарии: согласно международным клиническим рекомендациям [8], [11], [37] и отечественному национальному руководству [17] по лечению АМК у девочек- подростков в возрасте от менархе до 17 лет включительно в целях остановки ТМК или ОМК препаратами первой или второй линии гемостатической терапии являются монофазные КОК с 30 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) в составе таблетки каждые 6-8 часов (90-120 мкг ЭЭ в сутки). Для уменьшения количества нежелательных побочных реакций на фоне применения высокой суточной дозы КОК (тошноты и рвоты) у девочек- подростков в возрасте от менархе до 17 лет включительно возможно применение противорвотных препаратов. Исключение побочных реакций при сохранении высокой эффективности (у 90% остановка АМК происходит на 1-2 сутки применения) возможно при использование разовой дозы 15 мкг ЭЭ каждые 6 часов (60 мкг ЭЭ в сутки) [36]. После остановки кровотечения (как правило в течение 24-48 часов) следует ежедневно уменьшать суточную дозу до 1 таблетки (30мкг ЭЭ). Необходимо продолжить применение КОК до тех пор, пока гемоглобин не повысится до уровня, достаточного для того, чтобы девочка-подросток перенесла потенциально тяжелое кровотечение отмены [8]. У девочек-подростков в возрасте от менархе до 17 лет включительно с сопутствующими нарушениями свертываемости крови оптимально непрерывное применение КОК [8], [11], [33], [49], [56]. Учитывая отсутствие показаний к применению современных КОК для остановки АМК в официальных инструкциях, требуется информированное добровольное согласие девочки-подростка или ее законного представителя на использование указанной схемы гемостатической гормональной терапии. Применение КОК у нуждающихся в контрацепции сексуально активных девочек-подростков с хроническим ОМК в возрасте от менархе до 17 лет включительно позволяет снизить объем менструальной кровопотери: монофазные КОК, содержащие этинилэстрадиол и левоноргестрел в каждой таблетке, - на 43-69% и КОК, имеющие в составе эстрадиола валерат и диеногест в динамическом режиме, - на 88% [35], [37], [38], [49], [50], [55].
Альтернативой применения КОК (по АТХ – прогестагены и эстрогены, фиксированные сочетания) у девочек-подростков в возрасте от менархе до 17 лет включительно с ановуляторными АМК или при наличии противопоказаний к применению эстрогенов являются препараты с прогестагеном (по АТХ – прогестагены), обеспечивающие эффективную секреторную трансформацию и последующее полноценное отторжение эндометрия [2], [8], [21], [30], [39] [40], [41], [42].
Комментарии: согласно международным клиническим рекомендациям для остановки АМК у девочек-подростков в возрасте от менархе до 17 лет включительно, особенно при уровне гемоглобина менее 100 мг/л или при гемостатической нестабильности, рекомендован пероральный прием высоких доз прогестагенов: #медроксипрогестерона ацетат** в разовой дозе 10-20 мг или #норэтистерона ацетат (норэтиндрон)** в разовой дозе 5-10 мг каждые 6 часов в течение 7-10 дней до остановки кровотечения с последующим медленным (по 5 мг в неделю) снижением суточной дозы [8], [11]. Медроксипрогестерона ацетат для перорального применения с разовой дозой 5, 10 или 20 мг в реестре зарегистрированных в Российской федерации лекарственных препаратов не значится. Показание для остановки АМК (дисфункционального маточного кровотечения) имеется в официальной инструкции к использованию #норэтистерона** (5-10 мг в сутки в течение 6-12 дней) [56] и #дидрогестерона** (по 10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) [57], но только применение прогестагенов у девочек-подростков в возрасте от менархе до 17 лет включительно по 3 раза в сутки по эффективности сопоставимо с гормональным гемостазом КОК [8]. Менструальная реакция после отмены прогестагенов сопровождается полноценным отторжением секреторно- трансформированного эндометрия, что позволяет оценить полость матки для исключения/подтверждения органической патологии. Для лечения хронического ОМК у девочек-подростков в возрасте от менархе до 17 лет включительно #норэтистерон** 5- 10 мг/сутки назначают с 16 по 25 день менструального цикла или #дидрогестерон** 20 мг/сутки с 11 по 25 день менструального цикла с сопоставимой с КОК эффективностью. Для предотвращения рецидива ановуляторного АМК #норэтистерона ацетат** в дозе 5- 10 мг в сутки применяется с 16 по 25 день менструального цикла [56], #дидрогестерон** в дозе 20 мг в сутки - с 11 по 25 дни менструального цикла [57] в течение 6 месяцев, что позволяет в 2 раза снизить объем менструальной кровопотери [39], [40] и достигнуть регулирующего эффекта у 76-93% девочек-подростков [40], [41], [42], [52]. Однако, согласно современным инструкциям, применение прогестагенов у девочек-подростков в возрасте младше 18 лет не показано в связи с отсутствием клинических исследований. Потому использование прогестагенов для остановки ТМК и регуляции менструального цикла требует обязательного оформления информированного добровольного согласия девочки-подростка или ее законного представителя.