| Дата | |
| Ф.И.О. и возраст пациентки | |
| № истории болезни | |
| Хирург | |
| ИМТ | |
| Паритет | |
| Количество предыдущих КС | |
| Оперативные вмешательства | да / нет |
| Срок беременности | |
| Желание будущей фертильности | да / нет |
| Информированное согласие подписано | да / нет, причина (1 категория срочности операции, другое |
| Результаты обследования |
| Аллергия в анамнезе | нет / есть, на что |
| Кровотечение в анамнезе | нет / есть, причина |
| Группа крови, Резус-фактор | нет / есть |
| Фенотип резус фактора | нет / есть |
| RW, ВИЧ, гепатит | нет / есть |
| ОАК | нет / есть |
| Коагулограмма (по показаниям) | нет / есть |
| Подготовка и план операции |
| Расположение плаценты | |
| Степень инвазии по МРТ | |
| Степень инвазии по УЗИ | |
| Установка центрального венозного катетера в отделении реанимации | да / нет |
| Проведение РДС плода | да / нет |
| Заявка на реинфузию, Cell saver, оповещение трансфузиолога | да / нет |
| Статус B20, гепатит, особо опасная инфекция у пациента | Предусмотрена защита персонала (очки, экраны, перчатки) |
| Антибиотикопрофилактика за 3060 мин до операции | есть / нет, причина (1 категория срочности операции, аллергия в анамнезе, другое |
| Профилактика тромбоза компрессионным трикотажем | нет / да |
| Выслушивание сердцебиения плода перед операцией | нет / да |
| Планируемый объем | Лапаротомия (ПНЧ, нижнесрединная, срединная). Интраоперационная ультразвуковая навигация. Кесарево сечение (донное/корпоральное/в нижнем сегменте матки), метропластика, комплексный компрессионный гемостаз. Управляемая баллонная тампонада матки. Реинфузия аутоэритроцитов. Миомэктомия, резекция яичника, дренирование брюшной полости, стерилизация, другое |
| Отсроченное пересечение пуповины | да / нет |
| Установка пластины электрокоагулятора | да / нет, не планируется |
| Обсуждены возможные особенности и трудности во время операции с ответственным консультантом, анестезиологом, неонатологом, трансфузиологом | Вероятность расширения объема операции Вероятность патологической кровопотери Нестабильность состояния пациентки (АД, кровопотеря, экстрагенитальная патология и пр.) Срочность начала операции (кровотечение, гипоксия плода, ПРПО, угроза разрыва матки, и др.) Состояние плода (гипоксия, недоношенность, пороки развития и др.) Другое да / нет, т.к. предполагается типичная операция |
| Готовность к разрешению нетипичных ситуаций | Наличие окситоцина, метилэргометрина, мизопростола, транексама, реинфузии крови, баллонной тампонады, дренажных трубок, другое... Вызов дополнительного хирурга, сосудистого хирурга, уролога или др. смежного специалиста. Вызов неонатологов- реаниматологов Другое да / нет, т.к. предполагается типичная операция |
| Подсчет салфеток и инструментов | да /нет |
| Объем кровопотери | Мл |
| Заполнение листа тромбопрофилактики | да /нет |
| Дополнительные назначения в послеоперационном периоде | Антибиотикотерапия, утеротоники, консультация смежным специалистом, узи брюшной полости и матки, другое |