Антидепрессанты
Т43.0–Т43.2 трициклические и тетрациклические антидепрессанты, антидепрессанты – ингибиторы моноаминоксидазы, другими и неуточненными антидепрессантами.
Антидепрессанты применяют главным образом при эндогенных депрессиях. Особенно эффективны при тревожно-депрессивных состояниях, уменьшают тревогу, ажиатацию и собственно депрессивные проявления различной этиологии, особенно при астено-депрессивных состояниях, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью, в том числе и при эндогенной депрессии, инволюционной климактерической депрессии, реактивной депрессии, депрессивных состояниях при психопатиях и неврозах, при алкогольных депрессиях, иногда при депрессии у больных шизофренией в комбинации с нейролептиками и т.д. Чаще всего отравления антидепрессантами происходят с суицидальной целью, реже – с целью самолечения. Кроме того, некоторые антидепрессанты употребляются с целью наркотического опьянения (тианептин – коаксил) часто в комбинациях с другими средствами, например, с амфетаминами. Основные представители антидепрессантов представлены ниже:
- трициклические антидепрессанты (ТАД): амитриптилин (триптизол) нортриптилин, имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил), анафранил, хлорпротиксен (труксал), азафен, тианептин (коаксил) и др.
- тетрациклические антидепрессанты: мапротилин (людиомил) и миансерин; различные циклические: тразодон (дезирел, молипаксин), амоксапин, флюоксетин (прозак), номифензин, вилоксазин, пизотифен и др..
- антидепрессанты - избирательные ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО): ниаламид (ниамид, нуредал), фенелзин, транилципрамин (трансамин), моклобемид, пиразидол.
- антидепрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина: флуокситин, флувоксамин, циталопрам, сертралин, пароксетин
В отличие от ТАД остальные антидепрессанты обладают меньшей токсичностью при длительном применении, у них меньше выражено действие на сердце, вследствие чего реже встречаются нарушения внутрисердечной проводимости и аритмии. Однако при отравлении ими чаще возникают судороги (у детей). Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают еще меньше побочных и токсических эффектов, главные из которых тошнота, реже рвота серотонинергического происхождения.
Механизмы токсического действия, токсические дозы и концентрация, токсикокинетика:
а) Органная токсичность ТАД – токсическое действие на ЦНС и сердце. Данных о преимущественной токсичности на другие органы не отмечается.
ТАД структурно сходны с фенотиазинами и карбамазепином. В основе их действия лежит блокада обратного захвата норадреналина, серотонина и частично дофамина. Антидепрессанты — блокаторы обратного захвата серотонина являются высокоселектив- ными соединениями и в силу этого свойства проявляют умеренные токсические эффекты (тошноту, рвоту, нарушения поведения). Однако они представляют большую опасность при приеме в комбинациях с наркотическими анальгетиками, т. к. тогда вызывают «серотониновый» синдром, который характеризуется высокой летальностью.
Все препараты различаются по аффинности к центральным моноаминергическим нейронам. Так, кломипрамин (анафранил) более специфичен в отношении серотонинергических синапсов, дезипрамин более специфичен по отношению к норадренергическим структурам. ТАД блокируют центральные М-холинореактивные системы, вызывая центральный и периферический холинергический синдром, причем в токсических дозах наиболее выраженная продуктивная симптоматика развивается при отравлении амитриптилином, наименее выраженный психоз — при отравлении дезипрамином. Существенной особенностью препаратов этого класса является альфа- адренолитическое дейстие, клинически сопровождающееся ортостатической гипотензией. Оно более выражено у препаратов с четвертичным атомом азота (амитриптилин, доксепин, тримипрамин), по сравнению с соединениями, содержащими вторичный азот (дезипрамин, нортриптилин). Следует отметить, что альфа-адренолитичский эффект и «альфа-адренолитический» синдром регистрируют практически у всех больных с отравлением ТАД при поздних сроках их поступления в стационар. ТАД также оказывают антигистаминное действие, которое усиливает седацию и понижает «судорожный порог», чем способствует возникновению судорог.
Ингибиторы МАО блокируют активность фермента, разрушающего норадреналин, дофамин и серотонин, в результате чего формируется избыток катехоламинов и гипертензионный синдром. Поскольку МАО локализована во многих органах, то отравление препаратами этой группы часто сопровождается развитием ишемических повреждений, таких как некрозы печени, инфаркты миокарда, инфаркты плаценты.
При комбинации иМАО с другими фармакологическими средствами (антигипертензивными, противоаритмическими, наркотическими анальгетиками, блокаторами обратного захвата серотонина) развиваются смертельные исходы, причиной которых считают развитие «серотонинового синдрома» (делирий, гипертермия, гипертензия, мышечная ригидность, рабдомиолиз) в результате фармакодинамического взаимодействия назначаемых препаратов с иМАО.
Ингибиторы МАО способны инактивировать пиридоксинзависимимые ферментные системы (пиридоксин фосфокиназу, дофадекарбоксилазу, глютаматдекарбоксилазу) и тем самым провоцировать развитие судорожного синдрома, который обычно развивается на высоте делирия.
Антидепрессанты, проникая через биологические мембраны, связываются с белками плазмы, тканей, с элементами биологических мембран, проникают в митохондрии, оказывая мембранотоксическое действие на клетки миокарда и печени. В миокарде антидепрессанты вызывают блокаду входа натрия в волокна проводящей системы миокарда, особенно в волокна Пуркинье, подобно хинидину и новокаинамиду. В результате замедляется скорость развития О фазы потенциала действия, снижается проводимость в сердце и сила сердечных сокращений.