Учитывая наибольшую опасность для здоровья и жизни пострадавшего токсического действия яда бледной поганки, целесообразно рассмотреть отдельно некоторую характеристику течения этого отравления.
В клинической практике для более полной реализации диагностических и лечебных алгоритмов, предпочтительно использовать классификацию, выделяющую пять периодов течения отравлений аманитинсодержащими грибами.
- период - латентный, составляющий в среднем 6-12 часов после употребления в пищу грибов, максимальная длительность его может достигать 30 часов. Данный период протекает бессимптомно, завершается неспецифическими проявлениями недомогания или без них.
- период - острого гастроэнтерита. Указанный период характеризуется внезапно начинающейся обильной рвотой пищей, затем рвотные массы приобретают характер мутной жидкости с примесью желчи, ее кратность может достигать 20-25 раз в минуту. Явления энтерита могут запаздывать на несколько часов. Период гастроэнтерита продолжается от 3 до 6 суток. В 70% случаев период гастроэнтерита может сопровождаться изжогой, тенезмами и коликообразными болями в животе. В тяжелых случаях выделение стула приобретает холероподобный характер. Клинически нарастает картина общего обезвоживания с постоянной жаждой, слабостью, астенией, адинамией, артериальной гипотонией. Для подтверждения диагноза используют следующие результаты физикального обследования: умеренную тахикардия и гипотензию, тошноту, неукротимую рвоту, стул «без счета», безфекальный водянистый. Гастроэнтерит протекает без болевого синдрома Со стороны кожных покров бледность, похолодание дистальных отделов конечностей. Могут наблюдаться спастические сокращения мышц конечностей. При неврологическом обследовании могут выявляться такие признаки, как атаксия, нарушение координации движений, спутанность сознания, бред, и психоз. В случаях тяжелой гиповолемии может произойти угнетение ЦНС; особенно у детей, наблюдают развитие тонико-клонических судорог, миоклонических подергиваний; судороги у взрослых встречаются редко.
В данный период возникает необходимость дифференциальной диагностики с такими патологическими состояниями как аппендицит, холера, пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит неинфекционного происхождения, продром вирусного гепатита А, В, С, отравление сахароснижающими препаратами, ацетоаминофеном, соединениями металлов.
- период - мнимого благополучия, который порой неадекватно расценивают, как «мнимое» улучшение состояния больного наступает на фоне стихания бурных проявлений гастроэнтерита и формирующейся патологии печени. В период мнимого благополучия при временном уменьшении частоты гастроэнтеритических проявлений сохраняется и прогрессирует снижение или отсутствие аппетита, слабость, при недостаточной коррекции волемических нарушений сухость кожи, гипотензия, спастические сокращения в мышцах.
- период - поражения печени и почек проявляются в виде желтухи, кровоточивости, энцефалопатии. Желтушность слизистых и кожи отмечается не сразу; при повышении билирубина свыше 30 мкмоль/л как правило выявляется желтушное окрашивание склер, окрашивание кожи возникает при уровне билирубина выше 60 мкмоль/л. По мере нарастания цитолиза и билирубинемии присоединяются такие признаки как нарастание слабости, «печеночный» запах изо рта, болезненность в эпигастрии справа при пальпации, увеличение размеров печени, нарушение сна, аппетита. Присоединяются симптомы поражения ЦНС: заторможенность или возбуждение, неадекватность, галлюциноз. Главным и наиболее опасным признаком описываемого периода является развитие тяжелой коагулопатии, которая проявляется геморрагическим синдромом с повышенной кровоточивостью десен, петехиальными кровоизлияниями в местах давления на коже и на слизистых, появление в рвотных массах содержимого типа кофейной гущи, темного дегтеобразного стула, носовым, маточным кровотечением, рвотой со значительной примесью крови, кровавой диареей, гематурией.
На заключительном этапе заболевания прогрессируют признаки тяжелой острой печеночной и почечной недостаточности, сопровождающейся угнетением сознания, развитием печеночной комы, выраженной дыхательной недостаточностью, гипер или гипотермией.
- период - выздоровления наступает по мере стихания органных нарушений при проведении современного лечения с использованием методов детоксикации, специфической терапии и трансплантации печени,. Длительность данного этапа зависит от тяжести перенесенного отравления, так как восстановление функции печени затягивается порой на длительное время и не завершается после нормализации биохимических показателей и визуального сокращения размеров органа.
Диагностические алгоритмы должны включать в себя помимо клинической диагностики лабораторные биохимические исследования, диагностическую визуализацию, тогда как специальные исследования для качественного и количественного определения аманитотоксинов практически не доступны. Поэтому при выявлении четкой анамнестической связи заболевания с приемом дикорастущих грибов специфические исследования могут не потребоваться и могут быть заменены анализом грибных образцов при их наличии. На данном этапе заболевания диагностическое значение имеет идентификация по остаткам грибов, не прошедшим кулинарную обработку, при этом к исследованию должен быть предоставлен целый гриб.
Как правило, пациенты обращаются за медицинской помощью в период гастроэнтерита. В условиях внебольничной и амбулаторной помощи в указанный период необходимо уточнить анамнестические данные о факте употребления в пищу дикорастущих грибов, обращая внимание на их внешний вид, особенно характерную для поганки форму с наличием утолщенной ножки и кольца. Выясняют так же место сбора грибов, близость к населенным пунктам, промышленным объектам и транспортным магистралям. При этом необходимо учитывать способ кулинарной обработки и подготовку к ней, так как грибы, содержащие смолистые вещества требую длительного вымачивания и повторного отваривания.