3.1 Патогенез отравления, токсикокинетика, токсикодинамика
Ввиду большого разнообразия ядовитых грибов и, соответственно, клинической картины отравления, в научной литературе и клинической практике, касающейся этой патологии, принято рассматривать патогенез отравления с точки зрения развития синдромов, характеризующих основной механизм токсического действия и патогенез отравления тем или иным видом грибов с указанием основных представителей, вызывающих проявление синдрома.
Фаллоидиновый синдром
Развивается при отравлении Бледной Поганкой (Amanita Phalloides), Мухомором Зловонным (Am.Virosa), Мухомором Весенним (Am.Verna). Наиболее токсична Бледная Поганка. Гриб относится к классу Базидомицетов, роду Мухоморов. Бледную поганку часто принимают по внешним признакам за съедобные грибы (Сыроежка Зеленая, Шампиньон и гриб Зонтик), Отличительными особенностями строения, являются: а) шляпка бледно-зеленая, бледно-желтая или белая, пластинки бледные с зеленоватым оттенком; б) ножка чешуйчатая с широким кольцом; в) у основания ножки имеется мешковидное образование.
Бледная поганка (Amanita Phalloides) Мухомор весенний (Amanita Verna)
Токсичными веществами, ответственными за развитие отравления, являются аманитотоксины или аматоксины (аманитины, аманин, амануллин) и фаллотоксины. В 100 г свежих или в 5 г сушеных грибов содержится: α-аманитина 8 мг, β-аманитина 5 мг, γ- аманитина 0,5 мг, фаллоидина 10 мг. Аманитотоксины прерывают синтез белка в клетке, что приводит к ее гибели. Наиболее ранимы клетки с интенсивным синтезом белка- гепатоциты, энтероциты, нефроциты, лимфоциты. Клетки слизистой кишечника первыми подвергаются поражению. Фаллотоксины согласно экспериментальным данным приводят к разрушению мембраны гепатоцитов и угнетению в митохондриях окислительного фосфорилирования. Фаллотоксины в значительной степени разрушаются под действием ферментных систем желудочно-кишечного тракта и в условиях низкой их всасываемости в кишечнике практически не оказывают токсического эффекта. Тяжелое отравление развивается при употреблении грибов в количестве 1 г на 1 кг массы тела.
В отличие от фаллотоксинов аматоксины термостабильны, не растворимы в воде, и не разрушается при сушке. К настоящему времени известно по крайней мере 5 подтипов аматоксинов, среди которых наиболее значительным токсическим действием обладают альфа- и бета- подтипы аманитина.
Помимо бледной поганки аматоксины (Amatoxins) обнаружены в других грибах семейства Amanita (bisporigera, hygroscopia, ocreata, suballiacea, tenuifolia, Verna, и virosa), а также у некоторых представителей родов Galerina (Autumnalis, маргината, и venenata) и Lepiota (brunneoincarnata, Chlorophyllum, helveola, и josserandii). Бледная поганка считается наиболее токсичным среди известных ядовитых грибов, содержащих циклопептиды.
Клинические проявления при отравлении Бледной поганкой вызваны сочетанным действием циклопептидов фаллотоксинов и аматоксинов. Фаллоидин вызывает эффекты острого гастроэнтерита через 6-12 часов после первоначального приема. Фаллоидин имеет ограниченную зону токсического действия на клетки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так как при попадании в просвет кишечника инактивируется пищеварительными ферментами. Циклические октапептиды - аманитины, прежде всего альфа-аманитины, несут ответственность за развитие клинических проявлений повреждения печени, почек, с последующим развитием энцефалопатии. При этом в токсический процесс бывают вовлечены преимущественно ткани с высоким уровнем синтеза белка, в частности печень, почки, а так же поджелудочная железа.
Аматоксин удаляется из организма с мочой, содержимом кишечника в течение 2-5 дней после употребления в пищу. Смертельная доза составляет менее 0,1 мг/кг. Усугубляющими факторами патогенеза является устойчивость токсинов бледной поганки к кулинарной обработке и высушиванию грибов.
Большое значение в патогенезе отравления аманитин и фаллоидин содержащими грибами имеет вызываемое ими повреждение кишечной стенки, в результате которого возникают распространенные некротические изменения, нарушение питания с последующей гибелью сапрофитной флоры и контаминация патогенной флорой. Поврежденная кишечная стенка утрачивает барьерную функцию, что создает дополнительный источник бактериальной токсемии в бассейне портального кровообращения и способствует дальнейшему повреждению клеток печени.
Тяжесть токсического процесса в печени при отравлении аманитинами связывают с особенностями их токсикокинетики. По данным ряда авторов около 60% поглощенного в кишечнике альфа-аманитина после «первичного» прохождения через внутриклеточный цикл в гепатоцитах, выводится с желчью в полость кишечника и вновь поступает через кишечную стенку в печень по системе воротной вены. В результате печень подвергается воздействию высоких концентраций аманитотоксина через систему портального кровотока и вследствие длительной кишечно-печеночной циркуляции. Имеются данные, что гепатоциты повреждаются ранее печеночных синусоидов. В этих случаях, жировое перерождение паренхимы печени происходит по типу модели центролобулярного некроза с кровоизлияниями.
Имеются данные о способности аманитинов в высоких концентрациях и при длительном воздействии стимулировать выработку активных форм кислорода и развитие окислительного стресса, что может приводить к усилению их гепатотоксического эффекта.
Нарушение функций почек на ранних этапах отравления может быть обусловлено водно-электролитными и гемодинамическими расстройствами, вместе с тем, имеются сообщения о прямом токсическом воздействии α -аманитина на проксимальные отделы канальцев.
Принято считать, что изменения в клетках миокарда и поджелудочной железы носят вторичный характер и обусловлены нарушениями гомеостаза, агрегатного состояния крови и прогрессирующей эндогенной интоксикацией.