Лечение

Основным методом лечения РСТ в настоящее время остается хирургический. Единственной радикальной операцией, позволяющей восстановить проходимость дыхательных путей и удалить пораженный участок, является ЦРТ (Харченко В.П., 1999; Bisson A., et al., 1992; Brichet A. et al., 1999).[уровень A]

Зачастую выполнение радикальной операции ограничено тяжелым состоянием пациента или серьезной соматической патологией, требующей обеспечения пролонгированной ИВЛ после выполнения интубации трахеи или трахеостомии.

В этих случаях, для обеспечения стабильного самостоятельного дыхания пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, эндоскопическое лечение является методом выбора. (Слепенкова К.В., 2015) [уровень C].

Эндоскопические методы лечения.

Основными показаниями к эндоскопическому лечению являются: временное расширение просвета стенозированного участка трахеи с целью предоперационной подготовки к открытой операции или устранения ранее существующей трахеостомы, резкое затруднение дыхания с угрозой асфиксии, рестеноз трахеи при наличии противопоказаний к хирургическому лечению на фоне тяжелой сопутствующей патологии, рубцово-грануляционный и формирующийся стеноз, подготовка больного к транспортировке в специализированные медицинские учреждения (уровень С).

Эндоскопическое бужирование.

Выполнение травматичной хирургической операции на фоне хронической гипоксии тканей, всегда сопровождающей рубцовый стеноз трахеи 4 степени, нередко приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде (В.Д. Паршин, 2003). В этих случаях в качестве первого этапа лечения показано эндоскопическое расширение просвета трахеи. Предложено большое количество разнообразных способов расширения просвета трахеобронхиального дерева: бужирование, баллонная дилатация, элекктрорассечение, лазерная фотокоагуляция, криовоздействие, и некоторые другие.

Наиболее быстрым и удобным методом эндоскопического расширения просвета трахеи является бужирование стеноза тубусами ригидного бронхоскопа.

Эндоскопическое бужирование стеноза дает кратковременный эффект. Продолжительность светлого периода колеблется от нескольких минут до нескольких месяцев, но чаще всего составляет 7-14 дней. Затем просвет трахеи вновь суживается. В тех случаях, когда хирургические лечение не показано из-за большой распространенности рубцовых изменений, тяжести сопутствующих заболеваний, высокой степени операционного риска или анатомических особенностей, для длительного поддержания проходимости трахеи в нее вводят эндопротезы (уровень C).

Дополнительные методы

С целью уменьшения кровоточивости тканей при эндоскопических манипуляциях на слизистой трахеобронхиального дерева разработаны методы криодеструкции, электрокоагуляции и лазерной вапоризации.

Криохирургический метод в эндоскопической хирургии трахеи до недавнего времени применялся исключительно в лечении злокачественных опухолей трахеи и бронхов. Первые сообщения о применении электрохирургического метода в эндоскопической хирургии трахеи и бронхов, в том числе при РСТ, появились в конце 80-х годов (Доценко А.П. с соавт., 1991; Taguchi H. et al., 1981; Takazawa N. et al., 1981; Geissler P.W. et al., 1990). Действие метода основано на ожоговом эффекте. Методика имеет ряд существенных недостатков: возможность кровотечения при удалении электрода вследствие отрыва струпа, образующегося при контакте электрода с тканью, либо повреждение стенки трахеи с риском перфорации. P.W. Geissler et al.(1990) на рубцово- стенозированной трахее выполняли электрорассечение РСТ с последующим расширением механическими способами.

Одним из способов разрушения патологических тканей является метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), заключающийся в бесконтактном воздействии на измененные участки путем проведении тока по зонду посредством ионизации газа аргон. Метод прост в применении, экономичен, обладает хорошим гемостатическим эффектом и относительно безопасен за счет отсутствия контакта электрода с тканями (уровень D).

Лазерное излучение в составе комбинированного лечения у пациентов с декомпенсированными стенозами трахеи позволяет быстро обеспечить достаточную проходимость дыхательных путей на длительное время. Наиболее часто в клинической практике применяют газовый углекислотный лазер (С02-лазер) и твердотельный лазер на основе кристалла иттрий-алюминиевого граната, активированного ионами неодима (ИАГ- неодимовый лазер). Лазерная вапоризация рубцово-грануляционных тканей может быть как временной мерой восстановления просвета стенозированного участка, так и окончательным методом лечения у больных с рубцовым стенозом трахеи (Герасин В.А., 1997; Ramdev S. et al., 2005) (уровень D)

Эндоскопическое протезирование.

В настоящее время у больных с рубцовыми стенозами трахеи используют эндопротезы 2 типов:

1. Самофиксирующиеся протезы, предложенные J.F. Dumon в 1989 г. Стенты Дюмона представляют собой трубку из медицинского силикона с внешним диаметром от 11,5 до 16 мм и толщиной стенки от 1 до 1,5 мм. На наружной поверхности трубки в шахматном порядке расположены выступы высотой 2 мм, обеспечивающие фиксацию эндопротеза в области стеноза. Эти стенты вводят в трахею как непосредственно через просвет тубуса ригидного бронхоскопа, так и с помощью проводимой через него доставочной системы. В первом случае для облегчения продвижения стента через тубус внутреннюю поверхность тубуса и наружную поверхность эндопротеза необходимо обрабатывать лубрикантом (Русаков и соавт, 2006).
2. Трубчатые протезы с гладкой поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи лигатурой (Amemiya A. et al., 1985). Эти протезы изготавливают индивидуально из термопластичной интубационной трубки, имеющей внутренний диаметр от 8 до 9,5 мм, а наружный от 11 до 12,9 мм. Длина эндопротеза определяется расстоянием от нижнего края стеноза до места фиксации.

Хирургическое лечение

Возможны следующие варианты лечения рубцовых стенозов трахеи:

1. Циркулярная резекция пораженного сегмента дыхательного пути с восстановлением целостности последнего при помощи анастомоза.
2. Этапные реконструктивнопластические операции с формированием просвета дыхательного пути на стентах, трубках.
3. Трансплантация трахеи
4. Эндоскопическое внутрипросветное лечение
5. Комбинированное лечение, когда используют различные варианты операци