Эндоскопическое лечение
Рисунок1. Алгоритм обследования и лечения больных со стенотическим поражением трахеи (В.Д.Паршин, 2010)
Исследование функции внешнего дыхания
Спирография, пневмотахометрия, общая плетизмография дают возможность наиболее точно и объективно оценить выраженность нарушений проходимости дыхательных путей, а при регулярных контрольных исследованиях – позволяют получить сведения о динамике развития процесса. Достоверное изменение показателей воздушного потока (снижение пиковой объемной скорости (ПОС), уменьшение максимальной объемной скорости (ПОС/МОС), увеличение соотношения объема форсированного выдоха за первую секунду к пиковой объемной скорости (ОФВ/ПОС) свидетельствует о сужении просвета трахеи до 10 мм и более. По конфигурации петли «поток-объем» можно достоверно судить об уровне рубцового стеноза трахеи. При внутригрудной локализации петля «поток-объем» выглядит как уменьшенный вариант нормальной формы. При стенозе шейного отдела петля «поток-объем» бывает отчетливо изменена: ее экспираторной части тогда свойственны пониженная пиковая объемная скорость потока и заметно искаженный контур, а объемная скорость воздушного потока снижена на протяжении всего выдоха. Однако у больных с III ст. стеноза трахеи получить достоверные данные при поведении функциональных исследований не представляется возможным в связи с затруднением дыхания. [уровень B] (Мосин И.В., 2012)
Эндоскопическое исследование
Эндоскопический метод является «золотым стандартом» диагностики рубцовых стенозов трахеи [уровень B].
Эндоскопическая картина рубцового стеноза трахеи характеризуется деформацией стенок за счет рубцовых тканей, приводящих к эксцентрическому или циркулярному сужению просвета дыхательной трубки с более или менее выраженной воспалительной инфильтрацией. Хрящевые полукольца могут быть либо деформированы, либо визуально не определяться. Воспалительные изменения отмечаются в месте сужения, супрастенотическом и в нижележащих отделах трахеобронхиального дерева. Степень и протяженность стеноза следует уточнять относительно нормальных размеров интактного отдела трахеи у конкретного пациента. Во время форсированного вдоха и выдоха диагностируют оценивают степень трахеомаляции.
Трахеобронхоскопию при РСТ применяют в следующих вариантах:
- ригидную трахеоскопию осуществляют полыми металлическими трубками, оснащенными оптической системой с различными углами зрения, системами освещения и ИВЛ;
- фибротрахеобронхоскопию с использованием гибкого бронхоскопа. Через канал фиброскопа вводят гибкие эндоскопические инструменты для лечебных манипуляций или используют его для высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ);
- комбинированную трахеоскопию с использованием как ригидного эндоскопа, так и фибробронхоскопа, который вводят через тубус жесткого дыхательного бронхоскопа.
При резком затруднении дыхания и отсутствии трахеостомы предпочтение следует отдавать ригидной или комбинированной трахеоскопии. После фиброэндоскопической диагностики возможно восстановление просвета трахеи тубусами жесткого бронхоскопа, постепенно увеличивая их диаметр, а также путем электрорассечения рубцов, лазерной фотодеструкции патологического процесса, либо механического удаления грануляций.
Эндоскопическое восстановление просвета трахеи целесообразно заканчивать введением оро- или назотрахеальной трубки за место сужения для пролонгированной дилатации стеноза в течение 16 – 24 ч. Подобная тактика позволяет отказаться от трахеостомии, экстренной операции и осуществить предоперационную подготовку. (Паршин В.Д., 2003)
Лучевые методы исследования
Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки и шеи в прямой и боковой проекциях. Оценивают состояние легких и средостения, а также ориентировочно определяют локализацию, степень сужения трахеи и наличие трахеомаляции. При рентгеноскопии, особенно с оптико-электронным преобразователем, возможна оценка подвижности задней перепончатой стенки трахеи, что важно для диагностики экспираторного стеноза.
Рентгеноскопию трахеи выполняют в прямой, а затем в правой и левой косых проекциях. Она позволяет определить уровень поражения, степень сопутствующей трахеомаляции, которую выявляют при форсированном дыхании и кашле.
В настоящее время томографию трахеи при РСТ выполняют редко и она оправдана и предпочтительна у больных со стридором при отсутствии трахеостомы и когда нет возможности выполнить компьютерную томографию. (В.Д.Паршин, 2011)
Другим рентгенологическим исследованием, позволяющим наглядно диагностировать локализацию, протяженность и степень сужения дыхательных путей, является контрастная контурная трахеография (Кудрявцева Н.Ф. и соавт.1990, Рабкин И.Х. и соавт 1986). Противопоказаниями к исследованию считаем критическое сужение просвета трахеи, стридор в покое, а также индивидуальную непереносимость контрастного препарата. Контрастная контурная трахеография позволяет с большой точностью диагностировать протяженность, степень и локализацию рубцового сужения. Появление современных цифровых рентгеновских аппаратов позволяет при контрастной контурной трахеографии получать хорошее изображение патологического процесса при минимальном количестве контрастного препарата или применять для этой цели водорастворимые рентгенконтрастные препараты. Последние хорошо всасываются в трахеобронхиальном дереве и после их применения существенно ниже риск развития воспалительного процесса в легочной ткани. Однако, в последние годы контрастная контурная трахеография все более и более приобретает историческое значение.
По данным исследований различных авторов КТ является высокоинформативным методом диагностики рубцовых стенозов трахеи, при этом чувствительность и специфичность метода достигают 100% (Р.Ф. Мамедов, 2012; В.Д. Паршин, 2003; H. Hoppe et al., 2002) [уровень В].