(по F.M.Collen с соавт., 1991; D. Wade, 1992)
| № вопроса, балл | Навык | Вопрос |
| 1 | Повороты в кровати. | Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи? |
| 2 | Переход из положения лежа в положение сидя. | Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели? |
| 3 | Удержание равновесия в положении сидя. | Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд? |
| 4 | Переход из положения сидя в положение стоя. | Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется с помощью вспомогательных средств)? |
| 5 | Стояние без поддержки. | Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд. |
| 6 | Перемещение | Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи? |
| 7 | Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо. | Можете ли вы пройти 10 метров используя, при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица? |
| 8 | Подъем по лестнице. | Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи? |
| 9 | Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности). | Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи? |
| 10 | Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств. | Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица? |
| 11 | Поднятие предметов с пола. | Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 метров, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно? |
| 12 | Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности). | Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.п.)? |
| 13 | Прием ванны. | Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно? |
| 14 | Подъем и спуск на 4 ступени. | Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но, при необходимости, используя вспомогательные средства? |
| 15 | Бег | Можете ли вы пробежать 10 метров не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)? |
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее уровню боли.
| | 0 | 1 | 2 | |
| Лицо | Мышцы лица расслаблены | Мимические мышцы напряжены, хмурый взгляд | Сжатые челюсти, гримаса боли | Оценка: 0-2 |
| Беспокойство | Пациент расслаблен, движения нормальные | Нечастые беспокойные движения, смена положения тела | Частые беспокойные движения, включая голову, постоянные смены положения тела | Оценка: 0-2 |
| Мышечный тонус | Нормальный мышечный тонус | Повышенный тонус, сгибание пальцев рук и ног | Мышечная ригидность | Оценка: 0-2 |
| Речь | Никаких посторонних звуков | Редкие стоны, крики, хныканье и ворчание | Частые или постоянные стоны, крики, хныканье и ворчание | Оценка: 0-2 |
| Контактность, управляемость | Спокоен, охотно сотрудничает | Возможно успокоить словом, выполняет предписания персонала | Трудно успокоить словом, негативное отношение к персоналу, не выполняет предписания | Оценка: 0-2 |
| Общая оценка: (0–10) | | | 0-10 |