Клиническая диагностика
Важнейшим фактором диагностики причин неустойчивости является тщательное обследование пациента, которое должно решать следующие задачи:
- определение причины и механизма неустойчивости;
- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий;
- профилактика падений.
Жалобы и анамнез. Пациенты, страдающие расстройствами равновесия, могут по-разному описывать свое состояние. На расстройства равновесия могут указывать следующие жалобы:
- головокружение
- неустойчивость
- расстройства равновесия
- беспричинные падения
- шаткость походки
- снижение скорости ходьбы
- изменение походки
- отсутствие уверенности при ходьбе в сложных условиях (на лестнице, эскалаторе, в сумерках или в темноте и пр.).
При сборе анамнеза необходимо уточнить:
Как начиналось заболевание?
- острое начало присуще большинству вестибулярных заболеваний, как периферических, так и центральных, некоторым мозжечковым поражениям (вследствие инсульта, рассеянного склероза, интоксикации);
- постепенно, исподволь, начинается сенситивная атаксия, неустойчивость вследствие зрительных нарушений, наследственных мозжечковых атаксий и других нейродегенеративных заболеваний.
Чем сопровождается неустойчивость?
- вестибулярным головокружением (при вестибулярной атаксии);
- нарушением чувствительности (при сенситивной атаксии);
- снижением зрения (постоянным — при неустойчивости, обусловленной зрительными нарушениями; при движениях головой (так называемое снижение динамической остроты зрения) — при вестибулярной атаксии);
- снижением слуха (при вестибулярной атаксии);
- тремором (при мозжечковой атаксии);
- снижением памяти и другими когнитивными расстройствами (при лобной или подкорковой астазии);
- расстройствами артикуляции (при мозжечковой атаксии).
- демонстративным поведением, тревогой, депрессией (психогенная дисбазия).
- Падением АД, сердцебиением, бледностью кожных покровов, предобморочным состоянием (ортостатическая гипотония).
Ухудшается ли равновесие в темноте?
- Неустойчивость нарастает в темноте при сенситивной и вестибулярной атаксии.
- Неустойчивость почти одинаково выражена как в темноте, так и при свете в случае мозжечковой, лобной и подкорковой атаксии.
Как влияет скорость ходьбы на неустойчивость?
- Неустойчивость уменьшается при быстрой ходьбе в случае вестибулярной атаксии.
- Неустойчивость нарастает при быстрой ходьбе в случае мозжечковой атаксии.
Как влияет изменение положения головы (повороты, наклоны, укладывание и вставание с постели) на неустойчивость?
- Неустойчивость и головокружение возникает или значительно усиливается при определенном изменении положения головы наиболее часто в случае вестибулярной атаксии.
- Неустойчивость существенно не изменяется по интенсивности при изменении положения головы при других видах атаксии.
- Неустойчивость появляется только при вставании (особенно резком) или при длительном стоянии — в случае ортостатической гипотонии.
Клиническое обследование
Клиническое обследование при неустойчивости складывается из:
- исследования походки
- исследования постуральных рефлексов
- проведения пробы Ромберга
- проведения пробы Фукуда
- исследования нистагма
- исследования вестибулоокулярного рефлекса (проба Хальмаги- Кертойза)
- исследования динамической остроты зрения
- позиционных проб.
- ортостатической пробы.
Расстройства равновесия и неустойчивость всегда сопровождается нарушениями ходьбы. Оценка особенностей походки — важный компонент клинического обследования пациента с расстройствами равновесия. При исследовании походки обращают внимание на инициацию движения, плавность походки или наличие остановок (застываний), длину шага, ширину шага, высоту подъема ног при ходьбе, зависимость от зрительного контроля, особенности отклонения от направления движения. Некоторые наиболее характерные изменения походки при различных видах неустойчивости представлены в таблице 4.
Таблица 4. Особенности походки при различных вариантах неустойчивости.
| Особенности походки | Вариант неустойчивости |
| Затруднение инициации движения и застывания | Лобная астазия Подкорковая астазия |
| Уменьшение длины шага | Лобная астазия Подкорковая астазия |
| Неравномерность длины шагов | Мозжечковая атаксия Вестибулярная атаксия |
| Увеличение ширины шага | Сенситивная атаксия Мозжечковая атаксия |
| Значительное усиление неустойчивости при отсутствии зрительного контроля | Сенситивная атаксия |
| Отклонение при ходьбе преимущественно в одну сторону | Вестибулярная атаксия |
| Причудливые изменения походки (ходьба зигзагом, скольжение, как по льду, перекрещивание ног при ходьбе («плетение косы»), ходьба на выпрямленных, разведенных или полусогнутых ногах) | Психогенная дисбазия |
Постуральные рефлексы нарушаются при подкорковой и лобной астазии. Для проверки постуральных рефлексов врач становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя с такой силой, чтобы вынудить пациента сделать шаг назад. В норме пациент сохраняет равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или делая один-два шага назад. При нарушении постуральных рефлексов пациент падает назад без всякой попытки удержать равновесие или делает несколько мелких шажков назад.