2.1 Коронарное шунтирование: актуальность и основные цели
Прогресс в лечении ССЗ и ИБС, в частности, связан с развитием кардиохирургии. За последние два десятилетия появились новые методы и улучшились ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств на сердце и сосудах [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2014].
КШ – рутинная операция во многих центрах, занимающихся сердечно-сосудистой хирургией. Однако, несмотря на то, что за рубежом активное развитие технологии чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) ограничило проведение КШ, данная закономерность не характерна для России. Количество процедур КШ, выполняемых в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2014]. Есть основания полагать, что их число будет увеличиваться.
Результаты многочисленных исследований доказывают, что КШ является приоритетным при поражении ствола левой коронарной артерии, при наличии у больного сахарного диабета (СД) и при поражении трех и более коронарных артерий. Клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда определяется степенью уменьшения проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает возникновение ИМ, улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество и продолжительность жизни больных после операции [Бокерия Л.А. с соавт., 2012; Mohr FW. et al., 2013]. Недавно опубликованные отдаленные результаты исследований SYNTAX [Mohr FW. et al., 2013], ASCERT [Klein LW. et al., 2010] и FREEDOM [Bansilal S. et al., 2012] показали значительно большую выживаемость после КШ, чем после ЧКВ.
Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия в последние годы сопровождается значимым снижением риска развития неблагоприятных исходов в ближайшие 30 дней после хирургического вмешательства. Так, 30-дневная смертность при плановых КШ составляет в настоящее время 1-3%. Наиболее частой причиной смертности является ишемический инсульт, развивающийся в интра - и раннем послеоперационном периоде. К серьезным осложнениям раннего послеоперационного периода относят ИМ, почечную дисфункцию, фибрилляцию предсердий (ФП), нозокомиальную инфекцию. Рестернотомия по поводу кровотечений необходима у 2-6% пациентов, она повышает риск развития медиастинита [Head SJ. et al., 2013].
Отдаленные результаты КШ также улучшаются. В исследованиях 1972-84гг. выживаемость больных к пятому и десятому годам после выполнения КШ в сравнении с медикаментозной терапией составила 90 и 74%, соответственно [Щегольков А.М. с соавт., 2006]. Анализ исследований последних лет выявил близкие показатели 5- и 10-летней выживаемости, 89% и 74%, соответственно. Крупные регистры последнего десятилетия, базирующиеся на данных реальной клинической практики, демонстрируют 5-летнюю выживаемость больных после КШ от 78 до 82% [Weintraub WS. et al., 2012].
Итак, результаты последних наблюдений, объединивших пациентов высокого и очень высокого риска, демонстрируют такие же показатели выживаемости, как и исследования 20-летней давности, включавшие пациентов низкого риска. Данный факт можно объяснить совершенствованием помощи пациентам на всех этапах подготовки и проведения КШ, а также и после КШ в рамках вторичной профилактики.
В последние годы контингент пациентов, направляемых на КШ, значительно изменился. Увеличилось количество пациентов с критическим многососудистым поражением коронарных артерий, так называемым «скомпрометированным дистальным руслом»; осложненными формами ИБС – с обширными рубцовыми изменениями миокарда; дисфункцией клапанного аппарата сердца, выраженной недостаточностью кровообращения; тяжелой сопутствующей патологией - СД, артериальной гипертонией (АГ) злокачественного течения с поражением органов-мишеней, мультифокальным атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, почечной недостаточностью, а также произошел рост числа пациентов пожилого возраста [Бокерия Л.А., 2013; Abu- Omar Y, Taggart DP., 2009]. Приведенные факты актуализирует проблему эффективной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации такого рода больных.
Прогноз пациента, перенесшего КШ, зависит от ряда обстоятельств. Первое – это особенности самого оперативного вмешательства. Так, аутоартериальное шунтирование по сравнению с аутовенозным характеризуется лучшей проходимостью шунтов и меньшим риском повторных обострений ИБС. Второе – наличие у пациента сопутствующих заболеваний до проведения операции. Третье – активность самого пациента и лечащего врача, направленная на профилактику ранних осложнений КШ (нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности (СН), венозных тромбозов и тромбоэмболий, медиастенитов, инфекций), а также предотвращения дальнейшего прогрессирования атеросклероза. С этой целью необходимо проведение медикаментозной терапии, физической и психологической реабилитации пациентов, направленной на скорейший их возврат к привычному образу жизни.
Тяжелая хирургическая травма, которой является операция, закономерно вызывает сложные и многообразные реакции организма. Будучи по своей природе защитно- адаптационными, они могут приобретать патологический характер и проявляться разнообразными осложнениями как непосредственно после вмешательства, так и в более позднем реабилитационном периоде. Преодоление последствий оперативного вмешательства, предупреждение и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений во многом определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий.