Пациентам с выявленным на 1-м этапе лечения в ОРИТ ПНС рекомендуется в срок от 14 и не позднее 28 дней от начала заболевания провести плановую очную или телеконсультацию со специалистами по ХНС реабилитационного центра 3-4 уровня с целью оценки статуса, корректировки лечения и определения маршрутизации. При определении маршрутизации пациентов с ХНС рекомендуется использовать градацию 6 баллов по Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) [69].
Пациентов с ХНС рекомендуется направлять в учреждения, где им может оказать помощь мультидисциплинарный коллектив специалистов, прошедших специализированное обучение, с целью проведения оптимальной диагностики, определения прогноза и последующего лечения, включая эффективный медицинский мониторинг и реабилитацию [1,20,163,192].
Комментарии. При отсутствии регионального центра реабилитации для организации телеконсультирования следует подать заявку на проведение телеконсультации на сайт ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России по установленному образцу. Запрашивая тип консультации, следует указать «хроническое нарушение сознания. ШРМ 6. В назначенный день после телеконсилиума со специалистами одного из аккредитованных центров реабилитации должно быть сформировано заключение о направлении пациента на 2 этап реабилитации или в паллиативное отделение по месту жительства. Шкала реабилитационной маршрутизации приведена в Приложении Г6.
Показания для госпитализации на 2-й этап реабилитации в отделение медицинской организации реабилитационного Центра 3-4 уровня:
- Сохраняющееся более 3 недель состояние продленного нарушения сознания.
- Установленная причина развития неотложного состояния, приведшая к развитию ПНС и ее адекватная коррекция.
Относительные противопоказания для госпитализации в отделение медицинской организации реабилитационного центра 3-4 уровня
Противопоказания к госпитализации в отделение медицинской организации реабилитационного центра 3-4 уровня определяются в соответствии с перечисленными ниже критериями, а также регламентом госпитализации пациентов с ХНС, действующем в соответствующем центре, и могут включать в себя следующие:
- Признаки сохраняющегося инфекционно- воспалительного синдрома
- Признаки полиорганной недостаточности, требующей лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии
- Коморбидные состояния, имеющие неблагоприятное течение и негативный прогноз, подтвержденный заключениями соответствующих специалистов
Признаки состояния, требующего направления в отделение паллиативной помощи:
- Тяжёлый водно-электролитный и нутритивный дефицит, сопровождающийся потерей массы тела выше 20% за последние 3 месяца, уровнем альбумина менее 20 г/л, креатинина выше 200 мкмоль/л, сохраняющийся на фоне искусственного питания и инфузии в течение 60 дней от начала заболевания.
- Резистентные к терапии в течение 20 дней от начала заболевания инфекционно-воспалительные состояния, рецидивирующие на фоне повторных курсов антибиотикотерапии в том числе: аспирационная пневмония на фоне трахеопищеводного разобщения (трахеостома и гастростома); пролежни на коже 3-4 степени в рефрактерной стадии.
Показания к выписке пациента из реабилитационного Центра 3-4 уровня
- Достижение критериев качества оказания помощи пациентам с ХНС на 2 этапе (см. ниже).
- Реализация реабилитационного потенциала.
Установление критериев пребывания в отделении паллиативной помощи:
- Статус хронического нарушения сознания с низким потенциалом восстановления до уровня коммуникации (оценка по разделу коммуникации шкалы CRS-R 0 баллов), установленный в ходе комплексного обследования в условиях реабилитационного центра
- Резистентный к интенсивной реабилитации гравитационный градиент менее
30 градусов, препятствующий вертикализации до уровня высаживания в кресло.
- Сохранение после курса интенсивной реабилитации степени зависимости ШРМ 5-6 баллов, уровня мобильности не выше 3 баллов по шкале Ривермид (Приложение Г5), дисфагии, исключающей возможность приема пищи через рот, афазии, исключающей возможность коммуникации.
Рекомендуется осуществлять патронаж за всеми пациентами с ХНС после завершения лечения в реабилитационном центре 3-4 уровня (регионального и федерального, соответственно) до наступления исхода, но не менее 24 месяцев от начала заболевания приведшего к развитию ХНС. При появлении признаков положительной динамики восстановления сознания рекомендуется организовать повторную госпитализацию в реабилитационный центр для новой экспертизы сознания и курса реабилитации (по показаниям) [69].
Комментарии. Патронаж осуществляется посредством телефонного интервью опекунов или телеконсультации пациента в условиях домашнего или иного пребывания. Патронаж осуществляется специалистами по ХНС регионального (3-й уровень) и федерального (4-й уровень) центра реабилитации. Патронаж пациентов входит в программу госгарантий и услуги по телепатронажу могут оплачиваться за счет средств ОМС.
Рекомендуется при осуществлении транспортировки пациента с ХНС на 2 на последующие этапы лечения обеспечить медицинское сопровождение, соответствующее уровню стабильности соматического состояния [69].