3.1 Фармакологические и нефармакологические методы, способствующие восстановлению сознания
Применение фармакологических и нефармакологических подходов у пациентов с ХНС с целью восстановления уровня сознания рекомендуется по усмотрению лечащего врача в соответствии с возможностями лечебного учреждения и существующими стандартами или опциями ведения патологии, которая привела к ХНС [76].
Комментарии Имеющиеся в настоящее время фармакологические и нефармакологические вмешательства, направленные на восстановление сознания, не обладают достаточной доказательной базой для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать их рутинное применение. В связи с этим решение о применении лекарственных препаратов или методик, направленных на восстановление сознания, должен делать лечащий врач, основываясь на результатах исследований и доступности методик лечения. Кроме того, учитывая высокую гетерогенность популяции пациентов с ХНС и существенную потребность в поиске эффективных методов восстановления сознания, оптимальным является изучение направленных на это методик в рамках клинических исследований, что включает в себя получение одобрения локального этического комитета на проведение исследования и письменного информированного согласия в отношении участников исследования, планирование дизайна исследования, четкое определение критериев для участия в исследовании и методов оценки безопасности и эффективности изучаемого вмешательства.
Ниже перечислены наиболее изученные на данный момент лекарственные препараты и нефармакологические методы, которые исследуются у пациентов с ХНС. Фармакологические методы
Одним из наиболее изученных веществ, применявшихся у пациентов с ХНС с целью восстановления сознания, является дофаминергический препарат амантадин**. В двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании с участием 184 пациентов с ХНС посттравматического генеза в сроки от 4 до 16 недель после ЧМТ, находившихся в длительном бессознательном состоянии (более 28 суток), при применении амантадина** отмечалось ускорение функционального восстановления и снижение выраженности инвалидизации [77], что послужило причиной для включения амантадина** в рекомендации Американской академии неврологии по ведению пациентов с ХНС [1]. Для пациентов с ХНС нетравматической этиологии имеются описания отдельных случаев, свидетельствующих об улучшении на фоне применения амантадина** у пациентов в СМС [78,79].
Описано повышение уровня сознания при интратекальном введении баклофена** [80– 83].
Имеются данные о возможности индивидуального подбора холинергических, дофаминергических, глутаматергических и ГАМК-ергических препаратов в соответствии с клиническим синдромом преимущественной нейромедиаторной дисфункции [84] у пациентов с ХНС вследствие тяжелой ЧМТ, которые могут применяться в течение не более 2-3 мес. с последующей повторной оценкой клинического синдрома для корректировки терапии [85,86]. Так, при клиническом синдроме холинергической недостаточности (диффузная мышечная гипотония и низкие сухожильные рефлексы+/-мидриаз, сухость кожных покровов, парез желудка, кишечника, тахикардия) для повышения уровня сознания предпочтительнее использовать препараты с холинергической активностью, такие как ипидакрин и холина альфосцерат** [85,86]. При синдроме глутаматергической избыточности (повышение мышечного тонуса по спастическому типу, повышение сухожильных рефлексов, наличие патологических рефлексов и клонусов) предпочтительнее использовать антиглутаматергические препараты (амантадин**) [85,86]. При клиническом синдроме глутаматергической недостаточности (диффузная мышечная гипотония на фоне повышения сухожильных рефлексов, патологических знаков и клонусов или норморефлексии) возможно использовать препараты с глутаматергической активностью (глутаминовая кислота), однако клинический опыт использования данной группы препаратов у пациентов с ХНС ограничен одной исследовательской группой и на данный момент отсутствуют публикации по их использованию. При клиническом синдроме дофаминергической недостаточности (повышение тонуса по пластическому типу, тремор покоя, гипокинезия, эмбриональная поза) предлагается использовать препараты леводопы [85–88]. При клиническом синдроме дофаминергической избыточности (дискинезии, гиперкинезы, нецеленаправленное двигательное беспокойство) используются препараты, повышающие уровень ГАМК: гидрохлорид аминофенилмасляной кислоты, гопантотеновая кислота [85]. При этом следует избегать одномоментного назначения групп препаратов с дофаминомиметической и холиномиметической активностью [86–89].
Нефармакологические методы
Методы нейромодуляции к которым относятся транскраниальная электрическая стимуляция постоянным током (tDCS) и ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС), а также глубокая стимуляция головного мозга (DBS), являются перспективными подходами к восстановлению сознания.
Методика tDCS представляет собой воздействие слабого (обычно 1-2 мА) постоянного тока, проходящего через головной мозг между катодом и анодом. Снижая или повышая порог потенциала действия, анодная tDCS повышает возбудимость, а катодная понижает ее [90]. В хорошо контролируемых исследованиях наиболее выраженный эффект достигался у пациентов в СМС при проведении tDCS дорсолатеральной префронтальной коры в течение нескольких сессий (5-20) [91–95]. Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция с использованием многократно повторяющихся стимулов обладает преимущественно ингибирующим эффектом (ингибирование потенциала действия нейронов и снижение возбудимости коры) при низкочастотной стимуляции (≈1 Гц) и активирующим при использовании высокой частоты стимулов (более 1 Гц – как правило, 10 и 20 Гц; происходит деполяризация мембраны нейронов коры головного мозга и развитие потенциала действия) [96,97], хотя направленность эффекта различных протоколов рТМС является вариабельной [98]. Эффект рТМС отмечался в нескольких неконтролируемых исследованиях у пациентов в ВС и СМС при высокочастотной стимуляции дорсолатеральной префронтальной коры в течение 20 сессий [99], а также у пациентов в СМС при высокочастотной стимуляции ангулярной извилины [100]. По данным мета-анализа данных 90 пациентов с ХНС, проведение рТМС способствует улучшению клинической оценки, причем более выраженный эффект отмечался у пациентов в СМС, с ХНС вследствие инсульта, после ≥10 сессий стимуляции и в случаях, когда лечение начиналось в течение 3 месяцев после повреждения головного мозга [101].