При установлении диагноза и дифференциальной диагностике вида ХНС рекомендуется основываться на данных клинического обследования [1,20,21].
Комментарии: Клинический осмотр, который основывается на выявлении у пациента реакций на внешние стимулы (т.н. поведенческая оценка), является основой для установления диагноза ХНС (17). При этом частота ошибок в определении формы ХНС при клинической диагностике, составляет от 15 до 43% [22–24]. В настоящее время ни один из инструментальных методов диагностики ХНС не имеет доказательной базы, достаточной для его рутинного применения для выявления осознанной деятельности.
Для диагностики форм ХНС используются клинические диагностические критерии.
ВС диагностируется при выявлении всех следующих признаков [2]:
- отсутствие признаков осознавания пациентом собственной личности или окружающей действительности, а также отсутствие способности пациента взаимодействовать с окружающими
- отсутствие стойких, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих ответов на зрительные, слуховые, тактильные или болевые стимулы
- отсутствие признаков того, что пациент понимает речь и сам может говорить
- смена циклов «сон-бодрствование» (не обязательно соответствующих времени суток)
- функции автономной (вегетативной) нервной системы, которые контролируются гипоталамусом и стволом мозга, сохранены на уровне, достаточном для поддержания жизни пациента в условиях оказания ему медицинской помощи
- отсутствие контроля функции тазовых органов
- частично или полностью сохранные рефлексы, которые обеспечиваются черепными нервами (реакция зрачка на свет, корнеальный, окулоцефалический, окуловестибулярный, глоточный рефлексы), и спинальные рефлексы
СМС диагностируется при выявлении одного или нескольких следующих признаков [1,3]:
- выполнение простых инструкций
- ответы типа «да/нет» с помощью жестов или слов (независимо от правильности ответа)
- наличие разборчивой вербализации
- целенаправленное поведение, включая движения или эмоциональные реакции, которые отмечаются в ответ на соответствующие стимулы и не могут быть обусловлены только бессознательными, рефлекторными реакциями, например:
- эмоции (улыбка или плач) в ответ на соответствующие слова, действия или изображения (но не в ответ на нейтральные для данного пациента стимулы)
- звуки или жесты, которые отмечаются непосредственно в ответ на заданные вопросы или команды
- попытки дотянуться до предметов, соответствующие направлению и расстоянию до предмета
- ощупывание предметов или удержание их в руках, соответствующее их форме и размеру
- слежение за окружающими или стойкая фиксация взгляда, возникающая непосредственно в ответ на движение объекта или значимый для пациента стимул
Подкатегории СМС выделяются в зависимости от сложности регистрируемого поведенческого ответа [25,26].
СМС- («минус») диагностируется при выявлении минимальных признаков осознанного поведения, таких как перечисленные ниже нерефлекторные реакции:
- локализация болевого раздражителя
- слежение за окружающими непосредственно в ответ на движение объекта или значимый для пациента стимул
- движения или эмоции в ответ на соответствующие внешние стимулы или слова (например, улыбка или плач в ответ на слова или изображения, значимые для пациента, но не в ответ на нейтральные для него пациента стимулы; звуки или жесты, которые отмечаются непосредственно в ответ на заданные вопросы или команды; попытки дотянуться до предметов, соответствующие направлению и расстоянию до предмета; ощупывание предметов или удержание их в руках, жестами, соответствующими их форме и размеру)
СМС+ («плюс») диагностируется при выявлении любого из следующих признаков [3]:
- выполнение инструкций
- наличие разборчивой вербализации
- возможность отвечать «да» или «нет» с помощью жестов или слов
Выход из СМС диагностируется при достоверном и стабильном выявлении одного или двух следующих признаков:
- функциональная коммуникация: точный ответ «да» или «нет» на 6 из 6 вопросов для оценки ориентации в ситуации (например, «Вы сейчас сидите?» или «Я сейчас показываю на потолок?») при 2 исследованиях подряд;
- целенаправленное использование (или отчётливая попытка использования) как минимум двух различных предметов в соответствии с их предназначением при 2 исследованиях подряд (например, по просьбе показать, для чего нужен тот или иной предмет, пациент подносит расчёску к волосам, карандаш к листу бумаги, а кружку – к губам).
В условиях отделений реанимации и интенсивной терапии диагностику уровня сознания рекомендуется проводить ежедневно у всех пациентов с использованием клинических шкал и, по показаниям, методов лучевой диагностики и других методов дополнительных исследований в соответствии с требованиями актуальных клинических рекомендаций профессиональных сообществ анестезиологов-реаниматологов, неврологов и нейрохирургов [27].
Комментарии. Оценка уровня сознания является базовым элементом диагностики и первичного и динамического мониторинга состояния пациентов в условиях ОРИТ, так как сознание отражает степень первичного и вторичного поражения нервной системы при большинстве неотложных состояний. Важным является отслеживание выхода из комы и формирования хронического нарушения сознания. К широко распространенной шкале комы Глазго (Приложение Г2) [28–30] в последние годы добавилась шкала FOUR (Приложение Г3) [31,32], которая имеет преимущества в большей чувствительности к неврологическому статусу у пациентов с острой церебральной недостаточностью.
Клинически установленный факт снижения сознания является показанием для проведения визуализационных методов диагностики (КТ или МРТ), а также других методов дополнительных исследований с целью установления причины нарушения сознания [33].
При формулировке диагноза рекомендуется помимо формы ХНС указывать срок с момента повреждения головного мозга [34].
Для ВС после 3 месяцев нетравматического генеза и 12 месяцев травматической этиологии к формулировке рекомендуется добавлять слово «хроническое». Использование терминов «перманентное ВС» и «персистирующее ВС» не рекомендуется. Для СМС статус хронизации не подчёркивается [1,20,34].
Комментарий Согласно отчёту междисциплинарной рабочей группы по изучению персистирующего вегетативного состояния 1994 г. [2], ВС считалось перманентным, если с момента повреждения головного мозга прошло 3 месяца для случаев нетравматической этиологии и 12 месяцев для пациентов после ЧМТ. При этом отмечалось, что случаи восстановления сознания по истечении этих периодов возможны, но регистрируются редко, и пациенты, как правило, остаются тяжёлыми инвалидами. Однако при повторном анализе данных, на которых основывались эти выводы, оказалось, что, хотя большая часть пациентов, которые остаются в ВС в течение первых 3 или 12 месяцев (в соответствии с генезом ВС), будут находиться в этом состоянии постоянно, у небольшой, но значимой доли пациентов сознание в дальнейшем может восстановиться. Несмотря на то, что у большинства из них будет сохраняться тяжёлая инвалидизация, у некоторых может восстановиться способность к общению, выполнению действий по уходу за собой и социальному взаимодействию, что в значительной мере зависит от возможности продолжения и преемственности реабилитационных мероприятий [35]. В связи с этим термин «перманентное ВС» не может считаться корректным, т.к. он отражает необратимость изменений. Вместо этого рекомендуется использовать термин «хроническое ВС», который обозначает стабильность состояния, и указывать продолжительность ВС, которая позволяет оценить вероятность восстановления. При этом в общении с близкими пациента следует подчёркивать необходимость длительного лечения и ухода.