2.1. Общая характеристика
Основными методами лечения инвазивных форм рака шейки матки является хирургический, комбинированный и лучевой, в т.ч. химиолучевой.
Дистанционное облучение является неотъемлемой частью сочетанной лучевой терапии больных раком шейки матки.
Несмотря на появление усовершенствованной техники подведения дозы облучения к мишени, прилежащие здоровые органы и ткани неизбежно испытывают лучевую нагрузку. Развитие лучевых реакций может привести к вынужденному прерыванию курса лучевой терапии, при сочетании с операцией — к нарушению сроков комбинированного лечения, что может негативно повлиять на онкологические результаты лечения. Химиотерапия также сопровождается различными осложнениями, значительно ухудшающими качество жизни пациентов. Химиолучевая терапия приводит к таким осложнениям, как эпителииты, эпидермиты, энтериты и др., часто приводящим к нарушению режима облучения или введения цитостатиков и снижению их доз.
Лучевые реакции со стороны прямой кишки, мочевого пузыря и кишечника составляют основу ранних и поздних лучевых повреждений при проведении лучевой терапии у больных раком шейки матки и во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли пациенток. Частота ранних и поздних лучевых осложнений смежных с маткой органов, по данным различных авторов, составляет до 45-50%.
Биологическое действие ионизирующего излучения реализуется через прямое или опосредованное действие, заключающееся в повреждении клеточной ДНК.
Биологические факторы, ответственные за реакцию тканей на фракционированное воздействие, были определены Н. Withers (1975) и получили название «четырех правил радиотерапии»:
—репарация происходит в течение нескольких часов после облучения;
—перераспределение по фазам клеточного цикла, также происходящее в течение нескольких часов; при этом следует учесть, что наиболее радиочувствительны клетки в «М» фазе, а находящиеся в «5» — резистентны (в отличие от действия многих цитостатиков);
—клеточная репопуляция, когда через несколько недель фракционированного курса выжившие клетки пролиферируют;
—реоксигенация, в результате чего гипоксические клетки могут стать более радиочувствительными
Пятым фактором является радиочувствительность данной ткани. Так, например, гемопоэтическая система реагирует более выраженно, чем почки, несмотря на различие в сроках возникновения повреждений.
До сегодняшнего дня также справедливым остается закон, сформулированный И. Бергонье и Л. Трибондо в 1906 г., согласно которому наибольшей радиочувствительностью обладают быстро делящиеся и менее дифференцированные клетки.
Ранние лучевые повреждения возникают во время или в период до 3 мес после лучевой терапии. К проявлениям ранних лучевых повреждений относят циститы, ректиты, энтероколиты, т.е. симптомы со стороны органов малого таза, попадающих в зону облучения. Поздние лучевые повреждения возникают спустя 3 мес и позже, обычно в интервале 0,5–5 лет.
Острые лучевые повреждения наиболее выражены в тканях с быстро пролиферирующими клетками, таким как эпителий кожи или пищеварительного тракта. Симптомы развиваются, когда функциональные клетки не замещаются вследствие повреждения стволовых клеток. Облучение активирует различные клеточные сигнальные пути, которые вызывают экспрессию и активацию провоспалительных и профибротических цитокинов, сосудистое повреждение и активацию коагуляционного каскада.
Эти изменения могут участвовать в развитии отека, воспалительного ответа и инициации процессов заживления.
Ранние лучевые реакции могут потребовать прерывания лучевой терапии. При наличии перерывов могут нарушаться сроки реализации плана как самостоятельного, так и комбинированного лечения, что может снизить эффективность противоопухолевой терапии и, в конечном счете, ухудшить результаты лечения.
Ранние лучевые реакции могут служить предпосылкой поздних лучевых повреждений, которые бывают более тягостными для пациентов, чем основное онкогинекологическое заболевание (например, ректовагинальные и ректовезикальные свищи, остеорадионекроз, поперечный миелит).