Как уже отмечалось ранее, при полном повреждении колатеральных связок обычно одновременно нарушается целость и других капсульно-связочных структур, развивается сложная (многоплоскосная) нестабильность. Тактика лечения при сложном типе нестабильности зависит от уровня функциональных притязаний пациента, ее формы и вида.
При компенсированных формах (С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов, 1994) лечение консервативное. Ведущее место в нем отводится так называемой функциональной терапии. При субкомпенсированных формах оно может быть как оперативным, так и консервативным, а при декомпенсированных только оперативным. Но и при оперативном лечении именно функциональная терапия (реабилитация) занимает ведущие позиции в послеоперационном периоде.
При высоком уровне функциональных притязаний пациента (спортсмены, артисты балета и т.п.) показания к оперативному лечению расширяются, а при низком (лица страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями) — ограничиваются.
Большое значение при выборе тактики лечения имеет наличие сопутствующих заболеваний поврежденного коленного сустава и его функция. Так, при вторичном синовите на почве псттравматического гонартроза, даже при незначительном нарушении устойчивости сустава, получить компенсацию его функции за счет активизации околосуставных мышц не представляется возможным, т.к. их напряжение сопровождается появлением (усилением) болевого синдрома. При постиммобилизационной контрактуре даже тяжелая нестабильность не будет проявляться в полной мере. Устранение же ограничения подвижности ведет к усилению нестабильности. Все эти моменты должны приниматься во внимание при составлении программы реабилитации больных со сложным типом нестабильности.
Программа реабилитации при антеромедиальной нестабильности
Все варианты смещения голени, встречающиеся при I степени антеромедиальной нестабильности, относятся к потенциально хорошо компенсируемым, т.е. неполноценность пассивных стабилизаторов коленного сустава, возникающая в результате повреждения капсульно-связочных структур, может быть перекрыта при усилении функциональных возможностей околосуставных мышц в результате их целенаправленной тренировки. По данным биомеханических исследований к мышцам способным противодействовать смещениям голени вперед и ее вальгусной девиации относятся внутренняя широкая, портняжная, полусухожильная, полуперепончатая, подколенная и внутренняя головка икроножной. Таким образом, для восстановления и компенсации функции коленного сустава в процессе реабилитации при всех степенях антеромедиальной нестабильности необходимо укреплять указанные мышцы.
Программа реабилитации при свежих повреждениях капсульно-связочных структур очень близка к ранее описанной схеме лечения при частичном повреждении большеберцовой коллатеральной связки. На этапе дифференцированной тренировки мышц также обращается особое внимание на внутреннюю широкую. Кроме того, укрепляются полусухожильная, полуперепончатая, подколенная, портняжная и внутренняя головка икроножной мышцы.
К тренировке полусухожильной и полуперепончатой мышцы приступают при достижении сгибания голени до прямого угла. При оценке 2 балла, для создания облегченных условий мышечной работы, используется исходное положение лежа на боку. Сгибание голени производится с пронационной ее установкой, скользя по полированной панели. Затем нагрузка увеличивается за счет того, что движение выполняется против наклона этой панели. В последующем, при оценке 3 балла, переходят к сгибанию с той же установкой голени в положении лежа на животе, а на завершающем этапе тренировки этих мышц движение выполняется с противодействием (рука инструктора, блок или манжета с грузом, эспандер и т.п.). Аналогичные упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге, прижав таз и коленные суставы к гимнастической стенке. В начале это движения в медленном темпе, затем темп доводят до среднего, а число повторений до легкого утомления данной мышечной группы. Для лиц привыкших в высокому уровню физической активности в комплекс включается специальное динамическое упражнение в положении сидя на роликовом стуле. Пациент садится на сидение, берется руками за него, соединяет вместе колени и перемещается вперед, переставляя ноги с пронационной установкой голени. Похожее упражнение, но с меньшей нагрузкой, можно выполнять с использованием роликового массажера для стоп. В этом случае пациент садится на обычный стул, соединяет вместе колени и ставит стопы на полувал массажера, придав голеням пронационную установку. Затем поочередно прокатывается каждый полувал то одной, то другой стопой. Угол сгибания в коленном суставе должен постепенно уменьшаться за счет перемещения массажера, а нагрузка увеличиваться при увеличении фрикционного противодействия вращению полувалов. Для укрепления полусухожильной и полуперепончатой мышцы в динамическом режиме с противодействием используются и аппараты механотерапии маятникового типа. Тренировка также проводится в положении сидя и лежа с пронационой установкой голени.
Тренировку подколенной мышцы можно начинать при достижении угла сгибания в коленном суставе более 150°. Для ее укрепления используется исходное положение лежа на боку на кушетке, колено согнуто под углом 150°, стопа свешена за край кушетки. Пациент активно придает голени пронационную установку, сохраняет ее 5 сек и возвращается в исходную позицию.
Тренировка этой мышцы с противодействием проводится на механотерапевтическом аппарате маятникового типа. Пациент ложится, сгибает колено до 150°, голень размещается на подставке, стопа фиксируется с помощью приставки для разработки голеностопного сустава, ось вращения аппарата совмещается с продольной осью голени, стопа устанавливается в крайнее супинационное положение, после чего предлогается активно пронировать голень. В первую процедуру движение выполняется без дополнительного отягощения, затем оно увеличивается за счет изменения длины маятника и груза. Аналогично проводится тренировка пронаторов голени в изокинетическом режиме, но стопа фиксируется к изокинетическому аппарату. Во всех случаях нужно следить за тем, чтобы был максимально жестко фиксирован голеностопный сустав, т.к. в противном случае укрепляться будут пронаторы стопы.