Все варианты смещения голени, встречающиеся при I степени антеромеди- альной нестабильности, относятся к потенциально хорошо компенсируемым, т.е. неполноценность пассивных стабилизаторов коленного сустава, возникающая в результате повреждения капсульно-связочных структур, может быть перекрыта при усилении функциональных возможностей околосуставных мышц в результате их целенаправленной тренировки, т.е. в результате консервативного лечения. По данным биомеханических исследований к мышцам способным противодействовать смещениям голени вперед и ее вальгусной девиации относятся внутренняя широкая, портняжная, полусухожильная, полуперепончатая, подколенная и внутренняя головка икроножной. Таким образом, для восстановления и компенсации функции коленного сустава средствами функциональной терапии при всех степе- нях антеромедиальной нестабильности необходимо укреплять указанные мышцы.
При II и III степени антеромедиальной нестабильности лечение оперативное. Характер оперативных вмешательств зависит от вида нестабильности, уровня физической активности и биомеханических особенностей движений выполняемых при занятиях спортом, сценической или иной профессиональной деятельности. Методика дифференцированного оперативного лечения основана на предложенной нами классификации разработана С.П. Мироновым и А.К. Орлецким.
Во всех случаях, если до операции отмечалось ограничение амплитуды пассивных и активных движений, слабость околосуставных мышц проводился курс предоперационной подготовки, целью которой являлось устранение указанных нарушений функции.
На этапе дифференцированной тренировки мышц при антеромедиальной нестабильности обращается особое внимание на внутреннюю широкую. Кроме того, укрепляются полусухожильная, полуперепончатая, подколенная, портняжная и внутренняя головка икроножной мышцы.
К тренировке полусухожильной и полуперепончатой мышцы приступают при достижении сгибания голени до прямого угла. При оценке 2 балла, для создания облегченных условий мышечной работы, используется исходное положение лежа на боку. Сгибание голени производится с пронационной ее установкой, скользя по полированной панели. Затем нагрузка увеличивается за счет того, что движение выполняется против наклона этой панели. В последующем, при оценке 3 балла, переходят к сгибанию с той же установкой голени в положении лежа на животе, а на завершающем этапе тренировки этих мышц движение выполняется с противодействием (рука инструктора, блок или манжета с грузом, эспандер и т.п.). Аналогичные упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге, прижав таз и коленные суставы к гимнастической стенке. В начале это движения в медленном темпе, затем темп доводят до среднего, а число повторений до легкого утомления данной мышечной группы. Для лиц привыкших в высокому уровню физической активности в комплекс включается специальное динамическое упражнение в положении сидя на роликовом стуле. Пациент садится на сидение, берется руками за него, соединяет вместе колени и перемещается вперед, переставляя ноги с пронационной установкой голени. Похожее упражнение, но с меньшей нагрузкой, можно выполнять с использованием роликового массажера для стоп. В этом случае пациент садится на обычный стул, соединяет вместе колени и ставит стопы на полувал массажера, придав голеням пронационную установку. Затем поочередно прокатывается каждый полувал то одной, то другой стопой. Угол сгибания в коленном суставе должен постепенно уменьшаться за счет перемещения массажера, а нагрузка увеличиваться при увеличении фрикционного противодействия вращению полувалов. Для укрепления полусухожильной и полуперепончатой мышцы в динамическом режиме с противодействием используются и аппараты механотерапии маятникового типа. Тренировка также проводится в положении сидя и лежа с пронационой установкой голени.
Тренировку подколенной мышцы можно начинать при достижении угла сгибания в коленном суставе более 150°. Для ее укрепления нужно использовать исходное положение лежа на боку на кушетке, колено согнуто под углом 150°, стопа свешена за край кушетки. Пациент активно придает голени пронационную установку, сохраняет ее 5 сек и возвращается в исходную позицию.
Тренировка этой мышцы с противодействием проводится на механотера- певтическом аппарате маятникового типа или с электроприводом с изокинетиче- ском режиме. Пациент ложится, сгибает колено до 150°, голень размещается на подставке, стопа фиксируется с помощью приставки для разработки голеностопного сустава, ось вращения аппарата совмещается с продольной осью голени, стопа устанавливается в крайнее супинационное положение, после чего предлагается активно пронировать голень. В первую процедуру движение выполняется без дополнительного отягощения, затем оно увеличивается за счет изменения длины маятника и груза. Аналогично проводится тренировка пронаторов голени в изокинетическом режиме, но стопа фиксируется к изокинетическому аппарату. Во всех случаях нужно следить за тем, чтобы был максимально жестко фиксирован голеностопный сустав, т.к. в противном случае укреплятся будут пронаторы стопы.
К тренировке портняжной мышцы приступают не ранее, чем через 6 недель после операции, т.к. при ее напряжении с противодействием в более ранние сроки может растягиваться рубец медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Кроме того, к обязательным предварительным условием начала укрепления портняжной мышцы относится восстановление функции внутренней широкой, т.к. ее горизонтальный пучок, натягивающий медиальный отдел капсулы и большеберцовую коллатеральную связку, является синергистом портняжной мышцы и имеет очень близкий по направлению ход мышечных волокон. В противном случае за- крепляется функциональная недостаточность внутренней широкой мышцы и формируется тот способ компенсации, который известен травматологам как сим- птом В.Д.Чаклина. Для укрепления портняжной мышцы мы используем припод- нимание полусогнутых ног в положении лежа на спине с небольшим разведением в стороны коленных суставов. Аналогичное движение можно выполнять больной ногой в положении стоя на здоровой. Следует следить за мышечным рельефом бедра, т.к. при слишком большом сгибании голени или недостаточном отведении бедра вместо портняжной включаются другие мышцы. Упражнение может выполняться с дополнительным противодействием. Для артистов балета мы рекомендуем в положении лежа на спине выполнение привычных специальных движений — заноски слегка приподняв обе ноги, различные battement jeté, petit battement sur le cou-de-pied и demi и grand rond de jambe en l’air.
Укрепление внутренней головки икроножной мышцы начинается только после полного восстановления опорной функции ноги. Специальным упражнением для ее избирательной тренировки является приподнимание на носки в положении стоя, носки вместе пятки врозь.