В результате различных повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава часто развиваются функциональные нарушения, резко ограничивающие двигательные возможности больных и нарушающие их трудоспособность.
Нарушения функции можно разделить на несколько групп:
- Вегетативно-трофические расстройства — отек тканей, гипотрофия мышц, дистрофические изменения, остеопороз и др.
- Болевой синдром (острая и хроническая боль).
- Контрактуры и порочные установки в суставах.
- Снижение мышечной силы и выносливости — ослабление или полное выпадение функции отдельных мышц, снижение общих физических возможностей больного.
- Нарушение опорной и локомоторной функции (стояние, ходьба, бег, прыжки), симметрии в распределении нагрузки на нижние конечности, снижение устойчивости, равновесия и ритма ходьбы.
Составляя программу реабилитации при нарушениях двигательной функции при посттравматической нестабильности коленного сустава, решение возникших при этом задач удобно разделить на ряд последовательных этапов, сформулировав предварительно одну или несколько специальных задач для восстановления одного или нескольких элементов нарушенной двигательной функции.
При составлении программы в общем виде, первоначально ставится реабилитационный диагноз, определяют к какому функциональному классу или группе относится данный пациент, соответственно выявляется реабилитационный по- тенциал (прогноз). Исходя из биомеханических оценок имеющихся функциональных дефектов и от того, насколько возможно восстановление до нормы или необходима лишь компенсация утраченной двигательной функции, определяется общее направление и цель комплекса восстановительных мероприятий — полное или частичное функциональное восстановление (улучшение), компенсация функционального или анатомического дефекта. Затем ставятся задачи, решение которых необходимо для ее достижения. Например, разработка движений в суставе , укрепление мышц пораженной конечности, восстановление координации движений, тренировка компенсаторных и необходимых для профессиональной деятельности двигательных навыков.
Реализуется мультидисциплинарный подход на всех этапах реабилитации, Для каждого этапа лечения ставится цель, определяются задачи и соответствующие средства, уточняется роль каждого из участников мультидисциплинарной бригады.
Так, цель реабилитации на этапе иммобилизации (ранний послеоперационный период) — обеспечение условий для сохранения функции поврежденной конечности и максимально возможной двигательной активности больного.
Задачи реабилитации на данном этапе:
- активизация общего и местного кровотока;
- сохранение подвижности в суставах свободных от иммобилизации (смежных с поврежденным сегментом);
- поддержание тонуса мышц поврежденной конечности.
Выбор средств зависит от вида иммобилизации, которая определяется трав- матологом. Основными на этом реабилитации являются:
- общеразвивающие упражнения для контралатеральной конечности;
- динамические упражнения для свободных от иммобилизации суста- вов ипсилатеральной конечности, выполняемые в облегченных условиях;
- изометрические напряжения отдельных мышц (мышечных групп) различной интенсивности и длительности;
- обучение пользованию ортезами и ходьбе при помощи костылей.
Цель лечения после прекращения иммобилизации (поздний послеоперационный период)— улучшение подвижности суставов поврежденной конечности.
Задачи этого этапа:
- нормализация мышечного тонуса (расслабление мышц, точки прикрепления которых были сближены в период иммобилизации, и легкая стимуляция антагонистов);
- дозированное растяжение околосуставных тканей в соответствии с их механической прочностью;
- улучшение трофики тканей ипсилатеральной конечности.
Основными средствами реализации программы данного периода являются:
- динамические упражнения с самопомощью;
- упражнения на расслабление,
- активно-пассивные упражнения;
- дозированные изометрические мышечные сокращения;
- постуральные упражнения (лечение положением);
- механотерапия;
- гидрокинезотерапия;
- массаж.
Целью завершающего этапа реабилитации (продолжение позднего после- операционного периода) является восстановление полной амплитуды движений в суставах, укрепление отдельных (ослабленных) мышечных групп, восстановление привычных двигательных стереотипов или формирование новых двигательных навыков (при сохраняющемся функциональном дефекте), тренировка выносливости.
На этом этапе лечения могут использоваться практически все средства реабилитации в зависимости от степени выраженности функциональных изменений.
Лишь последовательное выполнение четырех основных задач определяет успех восстановления или компенсации двигательной функции:
- восстановление пассивной амплитуды движений в суставах;
- нормализация мышечного тонуса, силы и выносливости отдельных мышц и мышечных групп;
- восстановление координации движений;
- тренировка выносливости — способности выполнять продолжительную динамическую и статическую работу.
Залогом успешного выполнения любой программы реабилитации является соблюдение основных дидактических принципов: раннее начало, адекватность воздействия, длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль за правильностью исполнения.
Важным вопросом при подборе специальных упражнений для восстановления или компенсации функции коленного сустава при его нестабильности являет- ся исходное положение, в котором лучше проявляется активность тренируемой мышцы или ее порции. В литературе имеется большой массив данных о характере биоэлектрической активности мышц нижней конечности при различной патологии, в т.ч. в ходьбе и при выполнении различных движений. Однако лишь в нескольких исследованиях содержится оценка функции активных стабилизаторов коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур в ходе выполнения специальных упражнений. Для обоснования рекомендуемых исходных положений нами была изучена интегральная биоэлектрическая активность этих мышц. Отмечено, что биоэлектрическая активность прямой мышцы бедра в положении сидя несколько снижается, а активность односуставных головок уве- личивается. При разворачивании бедра внутрь большую активность проявляет наружная широкая мышца, а при наружной его ротации — внутренняя широкая. Активность полусухожильной мышцы в положении лежа на животе при сгибании голени с нейтральной, супинационной и пронационной установкой почти одинакова. Активность двуглавой мышцы бедра в тех же условиях наибольшая при ее супинационной установке. Активность прямой мышцы и напрягающей широкую фасцию бедра при поднимании выпрямленной ноги в положении лежа на спине примерно одинакова. При поднимании ее с отведением активность прямой мышцы становится меньше, а напрягающей широкую фасцию бедра увеличивается. Сравнивая активность прямой мышцы бедра и портняжной, при поднимании выпрямленной ноги с ее нейтральной ротационной установкой отмечено, что активность портняжной мышцы меньше, чем прямой. При выполнении того же движения, но с небольшим сгибанием в коленных суставах и их разведением, снижается активность прямой мышцы и увеличивается у портняжной.