Методологической основой отечественной нейрореабилитации, наряду с принципами Л.С.Выготского и А.Р.Лурия, является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П.Я.Гальперина (Гальперин, 1966), применение которой в реабилитации подробно изложено Л.С.Цветковой (1979; 1980), Ж.М.Глозман (1983), Т.В.Ахутиной и Н.М.Пылаевой (1989; 1993), В.М.Шкловского (2009; 2014) и других авторов.
Предлагаемые подходы и методы клинико-психологической реабилитации могут быть использованы на всех этапах реабилитации пациентов (Приказ Минздрава России 1705н).
В современной когнитивной (клинико-психологической) реабилитации пациентов, находящихся в сниженном состоянии сознания, можно выделить два направления:
- Психологическая реабилитация психотерапевтическими методами (Maksakova O., Gusarova S., 2010; Гусарова С.Б. и др., 2011, 2014; Быкова В. И. и др., 2012). С учетом отсутствия вербального контакта с пациентами, методы работы основаны на нескольких психотерапевтических подходах, основными из которых являются:
- Процессуально-ориентированный подход (Минделл Э., 1999)
- Телесно-ориентированный подход (Райх В., 1999)
- Соматическая терапия биосинтез (Д.Боаделла, 1987), бодинамический подход (Л.Марчер, 2010), элементы танатотерапии (В. Ю. Баскаков, 2007)
Основными задачами психологической работы с пациентом в рамках данных подходов могут быть:
- расширение и углубление уровня контакта пациента с внешним миром, расширение количества и вариативности невербальных сигналов пациента для коммуникации с внешним миром;
- диагностика возможностей невербальной коммуникации ;
- нахождение внутренних телесных ресурсов для преодоления трудной ситуации
Медицинский психолог, работающий в данном направлении, должен пройти дополнительное образование в том или ином психотерапевтическом направлении.
- Психостимулотерапия
Данный метод основан на представлениях, сложившихся в процессе психиатрических исследований больных, перенесших длительную кому вследствие тяжелого поражения головного мозга (Доброхотова Т. А.,2006; Зайцев О. С., 2012). Путем активной внешней стимуляции, направленной на изменение содержания психической деятельности, возможна активизация функций полушарий мозга.
Психостимуляция должна отражать трехвременную структуру психической деятельности, которая осуществляется в настоящее время; отражает прошлый опыт и предопределяет свое будущее содержание.
Задачи психостимуляции:
- восстановление навыков осуществления психической деятельности;
- оживление накопленных больным знаний, в том числе чувственных (о близких людях, привычных ситуациях, событиях и т.п.) и абстрактных, полученных в процессе учебы и общения с окружающими;
- восстановление произвольной психической деятельности, инициативы, активного стремления к завершению действий, поступков, сложной познавательной и психомоторной деятельности значимым результатом в будущем.
Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.
Приводим пример особенностей клинико-психологической реабилитации в зависимости от этапов восстановления психической деятельности.
На этапе вегетативного состояния возможно только пассивное взаимодействие пациента и ухаживающего/специалиста (Закрепина А. В., 2012). Основными задачами на этом этапе являются:
- формирование элементарной аффективной связи,
- активизация генерализованных ответов непроизвольного характера, их упорядочивание в процессе систематических зрительных, слуховых, тактильных воздействий.
Основная цель реабилитации на данном этапе – вызвать ориентировочные реакции, которые могут быть реализованы в рамках основных модальностей:
- зрительной (слежение за предметом, фигурами и лицами людей и т.д.);
- слуховой (поворот головы/глаз/рук в сторону звука);
- двигательной (ощупывание, хватание предметов, находящихся в пределах кровати и т.д.).
По мере восстановления уровня сознания осуществляется переход к активно-пассивному взаимодействию ухаживающего/специалиста и больного.
Задачами реабилитационных воздействий являются:
- активизация сенсомоторной координации,
- увеличение частоты и объема ориентировочных реакций и непроизвольных движений в процессе эмоционально-положительного взаимодействия ухаживающего/специалиста.
Общей целью работы на этом этапе служит появление четких сенсомоторных координаций в ответ на коррекционные воздействия.
После того, как достигается активное, хотя и непродолжительное взаимодействие с пациентом, осуществляется решение следующих задач:
- закрепление сенсомоторных координаций,
- формирование четких перцептивных действий и комплексов; восстановление потребности к общению с родственниками, интереса к окружающей среде
- включение пациента бытовую ситуацию,
- постепенное восстановление социально бытовых навыков.
Программа психостимулотерапии должна подбираться индивидуально для каждого пациента, проводиться в зависимости от состояния пациента и поставленных междисциплинарной командой реабилитационных целей
Эффективность реабилитационных мероприятий и прогноз
Важной проблемой, возникающей в связи с вопросом об эффективности реабилитации пациентов в сниженных состояниях сознания, является проблема длительности качественного перехода от одно стадии восстановления сознания к последующей. Для такой наиболее тяжелой категории пациентов расширение возможностей пациента, проявление минимальных изменений в рамках одной стадии восстановления сознания является одним из главных критериев эффективности проводимых мероприятий.