В отечественной нейропсихологии функции, обеспечиваемые префронтальными отделами лобных долей мозга, называются функциями программирования, регуляции и контроля психической деятельности (Лурия, 2002). Эти и другие проявления нарушений в работе лобных долей головного мозга были описаны А.Р.Лурия как лобный синдром и его варианты (Лурия, 1969). В последние десятилетия в зарубежной нейропсихологии для описания нарушения функций лобных долей мозга и связанных с ними структур используется термин executive function, переводимый на русский язык как управляющие функции мозга. Нарушения регуляторных функций отмечаются не только при непосредственном повреждении корковых отделов лобных долей мозга, но и иных мозговых структур (подкорковых и глубинных областей головного мозга), а также проводниковой части ЦНС (в российской традиции такого вида нарушения называют «псевдолобным синдромом» (Лурия, Мельникова, 1974). Также последние годы в отечественной нейропсихологии используется термин регуляторные функции.
В зарубежной психологии существует достаточно много моделей, описывающих структуру регуляторных функций. Одной из таких моделей, адекватных клиническому запросу, является модель Cicerone K., Levin H., Malec J., Stuss D., Whyte J. (2006). Согласно этой модели, в составе регуляторных функций выделяют четыре сферы:
- регуляторные когнитивные функции, связанные с контролем и планированием, целенаправленностью деятельности;
- функции поведенческой саморегуляции, связанные с эмоциональным подкреплением;
- функции, регулирующие активацию, т.е. обеспечивающие инициативу и активацию поведения;
- метакогнитивные процессы
В отношении первой области, связанной с контролем и планированием, существуют различные теоретические модели. Одна из них, модель управления действиями Norman D.A., Shallice T. (1986), уточненная позже Shallice T., Burgess P.W. (1996), включает следующие подпроцессы:
- Подпроцесс планирования, который приводит к возникновению новых, временных схем;
- Рабочая память, которая содержит одновременно необходимую информацию для реализации новых временных схем;
- Система, отвечающая за мониторинг и оценку выполнения, которая разрешает или отклоняет действие в соответствии с программой решения задачи.
В целом, в многочисленных исследованиях функций лобных долей был выявлен ряд различных компонентов и подпроцессов в составе регуляторных функций и рабочей памяти. Симптомы нарушения каждого из подпроцессов могут быть оценены относительно независимо от другого соответствующим тестом, что позволяет делать реабилитационный процесс более точным и целенаправленным.
Еще одной составляющей нарушения регуляторных функций часто являются эмоционально-личностные расстройства, возникающие, преимущественно, при повреждении орбито-фронтальных отделов лобных долей мозга. Эти расстройства проявляются, в частности, нарушением критического отношения пациента к своему заболеванию (анозогнозией). Под критичностью понимают оценку и переживание пациентом своего заболевания, когнитивную и эмоциональную составляющие внутренней картины болезни (Корсакова, Московичюте, 2003; Николаева В.В., 1987).
Нарушение когнитивной составляющей проявляется в отсутствии истинного понимания своей болезни, возникшего дефицита, ограничений, последствий и возможностей, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Такие больные не могут понять суть своей ошибки при выполнении задания даже при понимании того, что что-то сделано не так. Отсутствие когнитивного компонента критичности может проявляться при наличии известной степени переживания своей несостоятельности.
Нарушение эмоциональной составляющей проявляется в отсутствии переживания болезни и своих ограничений, игнорировании существенных последствий заболевания, формальном перечислении симптомов болезни. Как правило, в ситуации неуспеха в ходе выполнения задания больные не расстраиваются, их настроение остается скорее благодушным. Больные пытаются объяснить свою несостоятельность, обесценивая саму необходимость выполнения задания различными внешними факторами.
Цели клинико-психологической и нейропсихологической диагностики пациентов с нарушениями регуляторных функций:
- Проведение специального нейропсихологического обследования, направленного на углубленное исследование регуляторных функций.
- Выявление структуры и степени выраженности нарушений регуляторных функций
- Количественная оценка (по возможности) степени нарушения регуляторных функций
- Оценка компенсаторного ресурса в виде сохранных звеньев высших психических функций
- Оценка внутренней картины болезни и приверженности реабилитации (комплайенс)
Критерии качества клинико-психологической и нейропсихологической диагностики:
- Наличие клинико-психологического заключения, содержащего анализ состояния эмоциональной, мотивационной сфер в процессе обследования, критичности к своему заболеванию и допускаемым ошибкам, наличии жалоб и оценка адекватности их предъявленияКлинико-психологическое заключение и нейропсихологическое заключение, как правило, являются составными частями общего заключения медицинского психолога..
- Наличие нейропсихологического заключения, содержащего качественный и, по возможности, количественный, анализ выполнения больным различных нейропсихологических проб и тестов, направленных на оценку регуляторных функций.
- Использование соответствующей психологической и нейропсихологической терминологии для описания нарушенных регуляторных функций.
- Наличие психологически обоснованного вывода о состоянии регуляторных функций.
- Наличие (в случае необходимости) психологически обоснованного вывода о дисфункции соответствующих мозговых зон.
Цели клинико-психологической и нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями регуляторных функций:
- Поддержание и раннее восстановление когнитивного и эмоционального статуса
- Минимизация структуры и степени выраженности нарушений регуляторных функций
- Перестройка регуляторных функций с помощью внутренних и/или внешних средств
- При наличии возможности - интериоризация (встраивание во внутренний план, автоматизация) программ и алгоритмов действия, способов контроля и регуляции деятельности, поведения, эмоциональных проявлений, стратегий совладания.
- При постановке соответствующей цели реабилитации – перенос нового навыка и/или способа реализации регуляторных функций в условия реальной жизнедеятельности пациента.
Критерии качества клинико-психологической и нейропсихологической реабилитации: