Основы российской нейропсихологической реабилитации были заложены Л.С.Выготским и А.Р.Лурия (Лурия, 1948). Основная идея Л.С.Выготского заключалась в восстановлении нарушенного звена с опорой на сохранные системы путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи (Выготский, 2000). Он ввел понятия экстериоризации/интериоризации, обозначающие процессы «разворачивания»/«сворачивания» психической функции за счет введения/сокращения дополнительных звеньев функциональной системы. Так, при реабилитации больных с нарушением регуляции деятельности «необходимо заменить внутреннюю регуляцию психических процессов на внешнюю, которая в начальной стадии зависит от взаимодействия с другим лицом» (Лурия, 2001, стр. 145). Эта идея и лежит в основе всей концепции реабилитации, разработанной в российской психологической школе.
Методологической основой отечественной реабилитации, наряду с принципами Л.С.Выготского и А.Р.Лурия, является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П.Я.Гальперина (Гальперин, 1966), применение которой в реабилитации подробно изложено Л.С.Цветковой (1979; 1980), Ж.М.Глозман (1983), Т.В.Ахутиной и Н.М.Пылаевой (1989; 1993), В.М.Шкловского (2009), Фукалова Ю.А. и Шкловского В.М. (2014) и другими авторами.
Восстановление дефицита регуляторных функций признано очень важным направлением реабилитации, так как эти расстройства тормозят прогресс всей реабилитации. Без восстановления регуляторных функций пациент после выписки из больницы не может быть самостоятельным в быту, в социальной и профессиональной жизни. Предлагаемые подходы и методы реабилитации рекомендуется использовать на втором и третьем этапах реабилитации (Приказ Минздрава России 1705н).
Реабилитационные приемы, разработанные в школе А.Р. Лурия для больных с поражением лобных долей мозга (Лурия, 1948).
Учитывая необходимость восстановления не только умственных навыков пациента, но и его адаптацию к бытовым условиям, для полноценного реабилитационного процесса необходимо создание эргозон – специализированных помещений, в которых пациенты могут попробовать самостоятельно себя обслуживать: готовить еду, самостоятельно принимать пищу, пользоваться стиральной машиной или стирать вручную, мыть посуду, гладить одежду, накрывать на стол и т.д.
Единого способа коррекции всех вариантов нарушения не существует. Выбор направления занятий определяется тем, какой из аспектов восстанавливается. BI-ISIG of ACRMДанные, представленные в руководстве BI-ISIG of ACRM, не включают анализ русскоязычных публикаций по этой тематике предлагает следующие рекомендации для преодоления регуляторного дефицита.
Таблица 2. Уровень доказательности и вид вмешательства при реабилитации пациентов с нарушениями регуляторных (управляющих) функций.
| Уровни доказательности при реабилитации памяти | Вид вмешательства |
| Стандарт | Отработка метакогнитивных стратегий (самомониторинг, саморегуляция) рекомендована при дефиците управляющих функций памяти после ЧМТ, включая нарушения эмоциональной саморегуляции. Отработка этих стратегий также рекомендована как один из видов вмешательства при явлениях игнорирования, дефиците внимания и памяти. |
| Руководство | В процессе реабилитации пациентов с ЧМТ, находящихся в подостром периоде, рекомендована отработка стратегий, направленных на решение проблемных ситуаций с указанием случаев повседневной жизни и видов активности, в которых эти стратегии могут быть использованы. |
| Возможность | Для уменьшения дефицита управляющих функций и трудностей решения проблемных ситуаций у пациентов с перенесенной ЧМТ могут быть использованы групповые интервенции |
При этом важнейшим условием восстановления и компенсации регуляторных (управляющих) функций является осознание имеющихся проблем. В общем виде при реабилитации пациентов с нарушениями регуляторных функций можно использовать следующую пошаговую схему (рис.1):
&hide_Cookie=yes)
Рис.1. Схема шагов реабилитационного процесса
- 1 шаг – осознание пациентом имеющихся нарушений
- 2 шаг –– постановка реабилитационных целей совместно с пациентом
- 3 шаг – составление ориентировочной основы действия, разработка программы-алгоритма выполнения заданий с использованием внешних вспомогательных средств
- 4 шаг – обучение следованию программе-алгоритму с использованием внешних вспомогательных средств и внешней речи (проговариванием вслух)
- 5 шаг – закрепление умения следовать программе-алгоритму с опорой на внешние средства (в том числе и речь), а также, по-возможности, интериоризация этого умения
- 6 шаг – контрольная проверка самостоятельного выполнения задания за заранее определенное пациентом и зафиксированное медицинским психологом время
1 шаг – осознание имеющихся нарушений - предполагает необходимым столкновение пациента с его собственной несостоятельностью под наблюдением медицинского психолога. Для этого в эргозонах клиник, реабилитационных центров или при оказании надомной помощи пациентам с повреждениями мозга пациенту предлагается самостоятельно выполнить задание. При этом должны соблюдаться следующие условия: самостоятельность выполнения задания, конкретизация задания (как и что конкретно будет сделано, каков будет результат) и ограничение выполнения задания по времени.
Алгоритм действий медицинского психолога:
- медицинский психолог предлагает пациенту, а пациент сам выбирает для себя задание для самостоятельного выполнения (например, приготовить что-то из еды, загрузить стиральную машину и т.п.)
- при этом пациент должен утверждать, что сможет выполнить задание самостоятельно
- пациент должен назвать время, за которое он выполнит выбранное им задание
- пациент выполняет его самостоятельно
- медицинский психолог, находящийся рядом с пациентом, наблюдает за ним и дает ему возможность допускать ошибки
- медицинский психолог фиксирует ошибки пациента в специализированном бланке (также хорошо использовать видеозапись выполнения задания пациентом)
- медицинский психолог включается в процесс выполнения ТОЛЬКО В СЛУЧАЕ ОПАСНОСТИ для жизни и здоровья пациента или окружающих!
- медицинский психолог дает возможность пациенту НЕ выполнить задание до конца или НЕ уложиться в обозначенное пациентом время
- медицинский психолог дает пациенту обратную связь: наличие ошибок, невыполнение задания, в том числе, в обозначенные самим пациентом временные рамки.
- При необходимости, алгоритм повторяется несколько раз, чтобы пациент смог понять границы своих новых возможностей и необходимость реабилитационной работы