Речь – важнейшая высшая психическая функция, которая организует и связывает другие психические процессы, такие как восприятие, память, мышление, воображение, произвольное внимание. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование головного мозга и других отделов нервной системы. В осуществлении речевой функции, а также письма и чтения принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеют сохранность иннервации мышц языка, гортани, мягкого неба, состояние придаточных пазух и полости рта, играющих роль резонаторных полостей. Кроме того, важна координация дыхания и произношения звуков (Бадалян, 1984).
Сложность речевых механизмов обусловливает и разнообразие речевых нарушений. Наиболее распространенными из них являются афазии и дизартрии. Данные речевые нарушения наблюдаются более чем у трети больных, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму, и являются вторым по значимости и распространенности дефектом после двигательных нарушений.
Афазия – это системное приобретенное расстройство уже сформировавшейся речи, возникающее при органических повреждениях коры больших полушарий головного мозга; характеризуется нарушениями разных языковых модальностей (экспрессивная речь, импрессивная речь, чтение и письмо); охватывает разные уровни организации речи (фонетику, лексику, грамматику, семантику); влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего коммуникативную функцию речи.
Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения. Существуют так называемые речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, средние и задние отделы верхней височной извилины, нижняя теменная область (область, граничащая с отделами передней центральной извилины, отвечающими за движения гортани, губ и языка), а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доминантного полушария головного мозга (Лурия, 1947, 1969, 2002).
Ключевые моменты в определении афазии, значимые для дифференциальной диагностики:
- Афазия всегда является результатом повреждения головного мозга. Чаще всего афазии вызваны инсультом, но также они могут возникать из-за травм головы, хирургического вмешательства, роста опухоли или инфекции.
- Афазия – приобретенное расстройство, которое характеризуется полной или частичной потерей функции уже сформировавшейся речи. Термин «детская афазия» относится к проблеме нарушения уже сформировавшейся речи у детей.
- Афазия включает расстройства разных языковых уровней: устной речи, понимания обращенной речи, чтения и письма. В большинстве случаев происходит нарушение (хотя и неравномерное) во всех четырех языковых модальностях.
- Афазия – это не расстройство органов чувств или интеллекта и не является результатом психического расстройства. Такие исключающие характеристики определения афазии крайне важны для ориентации в широком спектре других когнитивных расстройств.
Таким образом, понятие афазии сводится к признанию системности речевого расстройства, а также нарушения процессов как внешней, так и внутренней речи. Показателем системности речевой функции является то, что она обеспечивается одновременным взаимодействием различных функциональных систем головного мозга, а не последовательной работой их звеньев.
Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологические черты личности больного (Лурия, 1947; Оппель, 1972).
Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а, следовательно, и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно выявить как механизм нарушения, так и определить локализацию очага поражения в головном мозге с помощью нейровизуализационных методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.).
В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. В России наиболее распространенной является классификация А.Р. Лурия (1947, 1969, 2002). Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:
- Моторная афазия эфферентного типа.
- Динамическая афазия.
- Моторная афазия афферентного типа.
- Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.
- Акустико-мнестическая афазия.
- Семантическая афазия.
В клинической практике принято также выделять амнестическую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию, и подкорковую афазию, описанную в работах М.К.Шохор-Троцкой и Т.А. Кучумовой. Неврологами и генетиками используется термин «прогрессирующая афазия» в синдроме дегенеративных заболеваний ЦНС, в этом случае речь идет уже не о локальном поражении головного мозга.
Приведенные ниже характеристики различных форм афазии соответствуют представлениям нейропсихологии, созданной выдающимся отечественным неврологом и нейропсихологом А.Р. Лурия.
Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме эта зона обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно организованные ряды - «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия). При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится малопродуктивной, разорванной, сопровождается «застреванием» на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. В отличие от афферентной моторной афазии (см. ниже), где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз. Нарушено построение фраз, в грубых случаях наблюдаются явления «телеграфного стиля». Этот синтаксический компонент эфферентной моторной афазии может проявляться при относительно маловыраженных произносительных трудностях. В таком случае говорят о «синтаксической афазии», или, другими словами, втором варианте динамической афазии (см. ниже).