Основные задачи оказания урологической помощи пациентам со спинномозговой травмой:
- профилактика осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей
- выбор оптимального метода компенсации функции нижних мочевыводящих путей
- уменьшение инконтиненции
- улучшение качества жизни.
Угрожающими жизни осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания в остром и раннем периодах спинномозговой травмы является уросепсис и уремия. В более поздние восстановительные периоды особую опасность приобретает развитие почечной недостаточности на фоне гидронефроза, хронического пиелонефрита, нефролитиаза. К основным причинам развития осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей относят пузырно-мочеточниковый рефлюкс в результате нейрогенной детрузорной гиперактивности и нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря.
Риск возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса реализуется при повышении детрузорного давления в точке утечки выше 40 см вод ст. Первой линией лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности являются антимускариновыей препараты. Среди особенностей их применения при спинномозговой травме выделяют длительность терапии, значительные терапевтически эффективные дозы, побочные эффекты, среди которых прогрессирующее увеличение остаточной мочи.
К лечению второй линии относятся инъекции ботулинического токсина типа А в стенку детрузора, выполненые под эндоскопическим контролем. Рекомендуемая доза перпарата для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности составляет 200ЕД. К осложнениям метода относится нарушение сократительной активности детрузора с нарушением опорожнения мочевого пузыря.
Детрузорная гиперактивность, особенно в сочетании с детрузорно- сфинктерной диссинергией, а также нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря с образованием остаточной мочи – наиболее неблагоприятные с позиций развития осложнений. Оправданной является тактика, направленная на купирование явлений детрузорной гиперактивности, и перевод мочевого пузыря в состояние резервуара низкого давления, несмотря на высокую опасность развития хронической задержки мочеиспускания, требующей применения дополнительных методов отведения мочи. К таким методам относятся катетеризация постоянным уретральный катетером, эпицистостомия, периодическая катетеризация мочевого пузыря.
Дополнительно выделяют опорожнение мочевого пузыря с помощью мануального приема Креда. При длительном применении прием Креда является наиболее опасным с позиций развития инвалидизирующих осложнений нейрогенной дисфункции мочеиспускания и не рекомендуется у пациентов со спинномозговой травмой.
Длительное дренирование мочевого пузыря постоянным уретральным катетером сопряжено с высоким риском инфицирования мочевыводящих путей назокомиальной инфекцией. Постоянный уретральный катетер приводит к контоминации мочи уропатогеном практически у всех пациентов
на 28 сутки дренирования. Приблизительно в 50% случаев катетер инкрустируется солями. К другим осложнениям постоянного уретрального катетера относятся стриктуры и пролежни уретры, камни мочевых путей, эпидидимит, простатит, абсцесс мошонки, снижение емкостных характеристик мочевого пузыря.
Более безопасным считается дренирование мочевого пузыря через эпицистостомический свищ. В этом случае редко встречаются осложнения со стороны половых органов и уретры. Основные проблемы применения постоянного эпицистостомического дренажа связывают с развивающимся на его фоне вторичным сморщиванием мочевого пузыря и персистенцией назокомиальной инфекции. Европейская ассоциация урологов рекомендует ограничивать применение метода. Эпицистостомия рассматривается как альтернативная методика периодической катетеризации для дренирования мочевых путей у пациентов с нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря при цервикальной миелопатии с тетрапарезом.
Постоянное дренирование мочевого пузыря в течение 10 и более лет связывают с повышенным риском развития рака мочевого пузыря.
Наиболее рекомендуемым методом опорожнения мочевого пузыря при посттравматической миелопатии считается периодическая катетеризация. Среди преимуществ применения периодической катетеризации перед постоянным дренированием мочевого пузыря в отдаленном восстановительном периоде спинномозговой травмы выделяют:
- снижение зависимости от медицинского персонала и ухаживающих лиц
- улучшение самообслуживания
- уменьшение катетер-ассоциированных осложнений
- улучшение качества жизни.
Например, количество осложнений, рассчитанное в среднем на одного пациента при периодической катетеризации, составляет 1,1 случай, а при применении постоянного мочевого дренажа этот показатель увеличивается в 3 раза.