Клиническая диагностика
Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, которое должно решать следующие задачи:
- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;
- определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия);
- профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии;
- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.
В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним.
При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий.
Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико- функционального обследования и исключения других заболеваний.
Жалобы и анамнез. Центральной частью всех определений дисфагии является описание симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи:
- затруднения жевания
- нарушение гигиены рта
- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну
- «смазанная» речь
- выпадения пищи изо рта во время еды
- кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка)
- поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)
- усиление одышки
- изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса)
- срыгивание
- затрудненное или прерывистое дыхание после глотания
- увеличение продолжительности акта еды
- тревожность по поводу приема пищи
При сборе анамнеза необходимо уточнить:
- Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой - для пищеводной дисфагии).
- Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.
- Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.
- Уменьшение массы тела
- Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс- эзофагит)
- Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)
- Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите
- Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.
Клиническое обследование:
- тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли
- оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:
- живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена;
- вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;
- реакция отсутствует
- исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием
- оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале (приложение 1).
Таблица 6. Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии
Факторы | Описание |
Тяжесть состояния пациента | Уровень сознания Уровень тяжести состояния пациента |
Локализация очага поражения головного мозга | Определение ведущего неврологического синдрома (бульбарный, псевдобульбарный) Дизартрия Дисфония Птоз, диплопия Слюнотечение Нарушение чувствительности слизистой ротовой полости и гортаноглотки Нарушение рефлекторной активности гортаноглотки Нарушение двигательной функции артикуляционного аппарата |
Состояние функции дыхательных путей | Кашель Состояние сатурации кислорода Хрипы Наличие подтвержденной пневмонии Наличие/отсутствие трахеостомы Фибролярингоскопия Фиброларинготрахеоскопия |
Состояние постуральной функции | Активность в поддержании позы (головы, туловища, конечностей) Состояние двигательной функции туловища и конечностей |
Состояние ротовой полости и ЖКТ | Состояние зубов, прикуса эзофагогастродуоденоскопия |
Другие клинические симптомы | Анемия |
Функциональной состояние | Двигательный режим Толерантность к нагрузкам (истощаемость) |
Способ питания | Наличие зонда Энтеральное Парентеральное |
Характер питания | Консистенция пищи Кратность принятия питательных продуктов |
Способность пациента к сотрудничеству | Степень нарушения высших психических функций (память, внимание, мышление, речь) Степень нарушения психоэмоционального состояния (уровень тревоги, депрессии) |