No ____ от «___» ____________________ г.
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Текущее место работы (при наличии):
Последнее место работы в контакте с вредным фактором:
Основная профессия:
Производственный фактор: производственный шум
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника:
No ________ от «_____»____________ 20___ г
Клинический диагноз:
Основной: МКБ-10 (H83.3) - Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость _______ степени) – заболевание профессиональное, установленное впервые «__» «_______»20__г.).
Сопутствующий: Артериальная гипертония__ ст., __ ст., риск __.
Заключение подкомиссии:
-Основное заболевание профессиональное, установлено впервые, сопутствующее заболевание является общим.
-Извещение о заключительном диагнозе хронического профессионального заболевания No___ от «__» _________ 20___ г.
-Рекомендации по наличию или отсутствию медицинских противопоказаний.
-Рекомендации о необходимости и группе динамического наблюдения с описанием медикаментозной и немедикаментозной терапии показанной пациенту согласно ИПДН.
-Рекомендации по необходимости направления на МСЭ.
- Рекомендации по необходимости и кратности повторного осмотра в Центре профпатологии.
Председатель подкомиссии
Члены подкомиссии
Примечание:
Выписка из протокола ВК выдается на руки больному или его законному представителю на основании письменного заявления.
Все рекомендации указываются в четком соответствии с протоколом ВК.