Лечение

Следует отметить, что самостоятельное излечение рас­пространенного гнойного процесса в плевральной полости невозможно, поскольку прорыв гноя в легочную ткань или через грудную стенку не может обеспечить полноценную санацию плевральной полости и расправление легкого. Очень редко наблюдаются случаи осумкования небольших скопле­ний гноя в плевральной полости с дальнейшим обызвествле­нием гнойника. В большинстве же случаев неполноценное лечение острой эмпиемы плевры обуславливает переход ее в хроническую.

Начиная построение лечебной программы при эмпиеме плевры, следует отчетливо представлять возможные вариан­ты исхода патологического процесса. Сколь-нибудь длитель­ное существование гнойного процесса в плевре всегда сопро­вождается гибелью мезотелиального слоя плевры и рубцовым его перерождением, поэтому «restitutio ad integrum» (полное выздоровление), как исход эмпиемы плевры даже при самых благоприятных усло­виях невозможен. Таким образом, выздоровление при эмпие­ме плевры означает купирование гнойного воспалительного процесса в плевральной полости и ее ликвидацию вследствие формирования рубцовых сращений между грудной стенкой и легочной поверхностью. Однако ликвидация полости та­ким путем не всегда может расцениваться как вполне благоприятный исход заболевания. Несмотря на отсутствие усло­вий для рецидива гнойного воспаления в облитерированной полости, нередко наблюдается образование чрезмерно тол­стого слоя плотной фиброзной ткани на месте париетальной и висцеральной плевры, что приводит к значительному умень­шению объема гемиторакса, сужению межреберных проме­жутков, смещению средостения в сторону поражения. Это вызывает значительное снижение показателей функции внеш­него дыхания, в результате, как нарушений вентиляции, так и вследствие выраженной редукции легочного кровотока.

Такие же нарушения функции внешнего дыхания наблю­даются после обширных торакопластических операций с целью ликвидации остаточной полости путем «тампонады» ее мягкими тканями грудной стенки после резекции ребер. При этом грубый косметический дефект даже при неосложненном послеоперационном периоде сопровождается резкой деформацией позвоночника в отдаленные сроки.

Таким образом, с современных позиций, наиболее жела­тельным конечным результатом лечения эмпиемы плевры является стойкая ликвидация эмпиемной полости в резуль­тате формирования ограниченного плевродеза (фиброторакса), не нарушающего функцию внешнего дыхания. Неблагоприятным исходом заболевания является переход острого гнойного процесса в хронический (хроническую эмпиему плев­ры), поскольку его ликвидация невозможна без высокотрав­матичной, иногда многоэтапной операции, результаты кото­рой редко оказываются хорошими.

Процесс лечения острой эмпиемы плевры состоит из ре­шения ряда тактических задач (как правило, одновремен­ного):

1. Санации эмпиемной полости.

2. Расправления легкого (ликвидация эмпиемной поло­сти).

3. Коррекции нарушений гомеостаза, вызванных развитием гнойного воспаления.

4. Лечения патологического процесса в легком, ребрах, грудине, других органах, обусловив­шего возникновение гнойного процесса в плевральной поло­сти.

1. Санация эмпиемной полости и расправление легкого.

Лечение всех видов эмпием плевры на­чинается с мероприятий, направленных на санацию эмпиемной полости, расправление легкого. В некоторых случаях (за­крытая эмпиема плевры, эмпиема плевры с незначительным объемом бронхоплеврального сообщения) это приводит к из­лечению больного.

При невозможности полноценного расправления легкого (наличие бронхиальных свищей, стойкая ригидная остаточ­ная полость) показано оперативное лечение — декортикация легкого, ограниченная торакомиопластика. Эти же опера­ции, но большего объема (в сочетании с резекцией легкого) выполняются при хронической эмпиеме плевры. В этих слу­чаях санация плевральной полости через дренаж носит характер подготовительного лечения с целью максимального купирования острой фазы воспалительного процесса.

Санация плевральной полости в настоящее время достигается, как правило, двумя способами — пунк­циями плевральной полости и «закрытым дренированием».

При помощи пункций обосновано лечение закрытых эмпием плев­ры, небольшого объема (менее 300 мл) или экссудативных плевритов, начинающих трансформироваться в гнойный, без значительного количества фибринозных напластований на плевральных листках и образования плевральных спаек. Иногда пункционный метод является наиболее оправданным при лечении эмпием, локализующихся в «труднодоступных» отделах гемиторакса — апикальных, парамедиастинальных, наддиафрагмальных, междолевых. В остальных случаях целесообразно предпринять дренирование плевральной полости.

При пункционном способе санации полости необходимо:

- полностью аспирировать содержимое эмпиемной поло­сти при каждой пункции;

- промывать полость раствором антисептика до чистого промывного раствора. При этом объем однократно вводимого раствора не должен превышать объем эвакуированного гноя (предотвращение расслоения сращений и инфицирования других отделов плевральной полости);

- после промывания полости создать в ней максималь­ное разрежение;

- вводить в полость перед извлечением иглы суточную дозу эффективного антибиотика (бактерицидного, широкого спектра действия до получения результатов бактериологиче­ского исследования) в небольшом объеме раствора антисеп­тика (в 10 раз меньше, чем объем полости).

- при наличии в экссудате хлопьев или свертков фибрина, препятствующего аспирации, состав раствора, «оставляемого» в полости до­полняется протеолитическими ферментами (200—300 ПЕ террилитина, 100—200 ПЕ терридеказы).

Пункционная санация продолжается, как правило, в те­чение 10—14 дней. В первую неделю пункции проводятся ежедневно, затем с интервалом в 1—2—3 дня. Критерием эффективности пункционной санации полости служит быстрая ликвидация проявлений интоксикации, уменьшение объема полости (расправление легкого), резкое снижение темпа на­копления экссудата и трансформация его в серозно-фиброзный, а затем серозный. При этом отмечается снижение со­держания в нем лейкоцитов (не более, чем в периферической крови, повышение содержания лимфоцитов до 5—15%), а при бактериологическом исследовании не обнаруживается рост микрофлоры.