Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления эмпиемы плевры весьма разно­образны, что обусловлено различными механизмами развития патологических изменений в плевральной полости, особен­ностями течения инфекционного процесса у каждого конкрет­ного больного и объемом предшествовавшего лечения. Они зависят преимущественно от распространенности и локализации. Однако в подавляющем большинстве случаев, отчетливо проявляются симптомы

- общей гнойной интоксикации

- расст­ройства дыхания

- различной степени выраженности «мест­ные» проявления.

Несмотря на общность основных клинических проявлений эмпиемы плевры, необходимо знать особенности, которые имеют некоторые отдельные виды этого заболевания.

Пиопневмоторакс — вид острой эмпиемы плевры (откры­той, с бронхоплевральным сообщением, протекающей на фо­не острого гнойно-деструктивного процесса в легком), воз­никающей вследствие прорыва в плевральную полость ле­гочного гнойника. Этот термин ввел в обиход С. И. Спасоку­коцкий (1935 г.) для обозначения тяжелого, «...острого со­стояния, возникающего во время, а также в ближайшее пос­ле излияния гноя и выхождения воздуха в плевральную по­лость из абсцесса легкого...», когда «...наблюдается то более, то менее отчетливо выраженное состояние шока или, во вся­ком случае, значительное ухудшение состояния больного».

Указанные изменения при пиопневмотораксе связаны в мо­мент его возникновения с развитием плевропульмонального шока, вызываемого раздражением гноем и воздухом обшир­ного рецепторного поля плевры, септического шока вследст­вие резорбции плеврой большого количества микробных ток­синов. Однако наибольшую опасность для жизни больного представляет возникновение клапанного механизма, приво­дящего к развитию напряженного пневмоторакса, характе­ризующегося значительным повышением давления в плев­ральной полости, коллапсом легкого, резким смещением сре­достения с нарушением оттока крови в системе полых вен. В клинической картине преобладают проявления сердечно­сосудистой недостаточности (падение АД, тахикардия) и дыхательной недостаточности (одышка, удушье, цианоз). Промедление с оказанием экстренной помощи («разгрузоч­ной» пункции и дренированием плевральной полости) может оказаться фатальным для больного. Поэтому употребление термина «пиопневмоторакс» в качестве предварительного диа­гноза правомочно, так как обязывает врача к интенсивному наблюдению за больным, быстрой верификации диагноза, а весь медицинский персонал — к немедленному оказанию необходимой помощи.

Особенностью клинических проявлений посттравматиче­ских, в том числе послеоперационных эмпием плевры, явля­ется развитие инфекционного процесса на фоне тяжелых изменений, вызванных травмой (операцией): нарушением целостности грудной клетки и связанными с ней расстрой­ствами внешнего дыхания, травмой легкого, предрасполагаю­щей к возникновению бронхоплеврального сообщения, кровопотерей, наличием свертков крови и экссудата в плевральной полости. При этом ранние проявления этих видов эмпием плевры (повышение температуры тела, нарушения дыхания, интоксикация) маскируются такими частыми осложнениями травм груди, как пневмония, ателектаз, гемоторакс, свернув­шийся гемоторакс, что нередко обуславливает неоправдан­ные задержки в полноценной санации плевральной полости.

В клинической картине хронической эмпиемы плевры пре­валируют признаки хронической гнойной интоксикации, отмечаются периодические обострения гнойного процесса в плевральной по­лости, протекающие на фоне патологических изменений, под­держивающих хроническое гнойное воспаление: бронхиаль­ных свищей, остеомиелита ребер, грудины, гнойного хондрита. Непременным атрибутом хронической эмпиемы плевры являются стойкая остаточная плевральная полость с тол­стыми стенками, состоящими из мощных пластов плотной со­единительной ткани. В прилегающих отделах легочной па­ренхимы развиваются склеротические процессы, вызывающие развитие хронического процесса в легком — хронической пнев­монии, хронического бронхита, бронхоэктазов, имеющих свою характерную клиническую картину.

На современном уровне диагностики верификация диагно­за «эмпиема плевры», а также отнесение ее к одному из ви­дов, невозможно без применения лучевых методов исследования. Наиболее информативным методом рентгенологического исследования при ЭП является компьютерная томография, современные возможности которой получать 3D-изображение, позволяет прямо во время исследования получить данные для формулирования диагноза по всем классификационным категориям. Более простым методом рентгено­логического исследования является полипозиционная рентге­носкопия. Она позволяет точно установить локализацию па­тологического процесса, определить степень отграничения экссудата (свободный или осумкованный), а также достаточ­но точно определить его объем.

Для точного определения размеров полости эмпиемы, ее конфигурации, состояния стенок (толщина, наличие фибри­нозных напластований), а также верификации и уточнения локализации бронхоплеврального сообщения должна выпол­няться полипозиционная плеврография, в том числе в латеропозиции. Для ее проведения в плевральную полость через дренаж (реже — пункционно), вводится 20—40 мл водорастворимого контрастного веще­ства.

Весьма информативным исследованием является УЗИ плевральной полости.

Этот метод позволяет более подробно оценить характер содержимого плевральной полости (количество и характер фибринозных напластований, толщину слоя жидкости непосредственно перед началом пункции и т.п.).

При наличии плеврокожного свища ценную информацию можно получить при фистулографии, выполняемой при рентгенологическом или КТ-исследовании.

Эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия), а также ультразвуковое сканирование позволяют получить более детальное представление о характере морфологических изменений в плевральных листках, в плевральной полости и в легочной ткани.