При повреждениях легкого, а также при более редких повреждениях других органов грудной клетки, которые будут описаны ниже, могут возникнуть показания к торакотомии или оперативной торакоскопии. Вопросы хирургической тактики с применением торакотомии остаются самыми сложными и запутанными во всей хирургической травматологии. Если в хирургии травм живота любое проникающее ранение, любой признак повреждения внутренних органов расценивается как абсолютное показание к лапаротомии, то в торакальной травматологии простое и понятное хирургическое действие – торакотомия, ревизия и устранение повреждений – приобретает почти мистическую сущность. Повсеместно можно услышать ссылки на опыт Великой Отечественной войны, тактику военных хирургов, «доказательства», основанные на том, что 85% пострадавших выздоравливают после простого ПХО раны и дренирования плевральной полости (при этом забывают уточнить судьбу оставшихся 15%). Поэтому, прежде чем рассматривать частные вопросы операций в грудной полости, совершенно необходимо остановиться на общих вопросах хирургической тактики с применением торакотомии или оперативной торакоскопии.
Организация неотложной хирургической помощи в гражданской медицине, основные принципы диагностики и хирургической тактики резко отличаются от положений военно-полевой хирургии. Принципиальным отличием является время доставки пострадавшего в лечебное учреждение и возможность оказания экстренной помощи единовременно в полном объеме. В военно-полевых условиях длительность эвакуации пострадавшего до этапа специализированной помощи занимает часы и даже сутки. Фактически это означает, что военно-полевые хирурги специализированного торакального госпиталя имеют дело уже не собственно с травмой, а с «посттравматической болезнью» или с осложнениями травмы. В условиях города пострадавших, как правило, доставляют в стационар в течение первого часа и, следовательно, хирурги ургентных больниц имеют дело непосредственно с острым периодом травмы. Кроме того, в условиях городского многопрофильного хирургического стационара, оснащенного современным оборудованием, имеются условия для оказания всего объема специализированной помощи в течение первого часа.
Несмотря на это, применяемая в ургентной торакальной хирургии тактика лечения травм органов грудной клетки основана на разработанной в 1910 году тактике И.И.Грекова. За истекший век кардинально изменились возможности анестезиологии и реаниматологии, появились современные высокоинформативные мини-инвазивные хирургические технологии, в частности торакоскопия. Несмотря на это, до сих пор основой хирургической тактики при травме грудной клетки остается дренирование плевральной полости с динамическим наблюдением и определением показаний к операции, исходя из количества выделяющейся по дренажу крови, без каких-либо попыток активно верифицировать характер повреждений.
В настоящее время во всех областях хирургии, в том числе и в торакальной, широко распространяется мини-инвазивная техника оперативных вмешательств. Торакоскопическая хирургия начала бурно развиваться с 1990 года. Диапазон эндоскопических торакальных оперативных вмешательств, при которых используется торакоскопическая техника, широк. Считается, что до 70% торакальных операций возможно выполнять торакоскопически. Доказано, что торакоскопические операции сопровождаются не большим числом осложнений, низкой летальностью, для них не свойственны осложнения широких торакотомий, а их применение позволяет уменьшить травматичность вмешательства, снизить число осложнений и сократить сроки стационарного лечения больных.
Впервые торакоскопию при ранении грудной клетки выполнил Ф.А.Шебанов в 1944 году. В настоящее время доказано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98% случаев, в эвакуации гемоторакса у 90%, остановке внутриплеврального кровотечения в 82%, при этом в 62% случаев удается избежать напрасной торакотомии или лапаротомии; осложнения торакоскопии отмечены в 2% случаев.
Однако, четких показаний к выполнению торакоскопии при ранениях органов грудной клетки еще не выработано. Несомненно, что вопрос о показаниях к торакоскопии, как и вопрос об объективных показаниях к торакотомии, при ранениях органов грудной клетки нуждается в разработке. Определение четких показаний и сроков выполнения операции не может быть адекватным только на основании косвенных признаков происходящего в грудной клетке, которые дают общепринятые методы диагностики – рентгенологическое исследование, физикальное обследование, лабораторные показатели и подсчет крови, выделяющейся по дренажу, составляющих основу так называемой “активно-выжидательной” тактики и “индивидуального” подхода к раненому в грудную клетку.
Показаниями к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки являются: 1) средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс, 2) ранение в "сердечной зоне" грудной клетки, подозрение на ранение сердца, 3) ранение в "торакоабдоминальной зоне" грудной клетки, подозрение на ранение диафрагмы, 4) напряженный пневмоторакс. Попытки выполнения торакоскопических операций нецелесообразны у пациентов с нестабильной гемодинамикой, что связано как с высоким риском обнаружения неустранимых при торакоскопии повреждений сердца и магистральных сосудов, которые потребуют «конверсии» - перехода к традиционной торакотомии, так и с необходимостью проведения во время операции однолегочной вентиляции. Следует отметить, что состояние гемодинамики необходимо оценивать до и после проведения противошоковой инфузионной терапии. Если интенсивная предоперационная подготовка не приводит к стабилизации состояния пациента, то следует считать торакоскопическую операцию противопоказанной и выполнить торакотомию.
Абсолютными показаниями к торакотомии следует считать достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов: большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард и тампонаду сердца, гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов. При достоверных клинико-рентгенологических признаках разрыва трахеи, крупных бронхов также необходима экстренная торакотомия.
Вместе с тем, при ранении в опасной, с точки зрения повреждения органов средостения, зоне и при отсутствии достоверных клинических и рентгенологических признаков их повреждения, торакоскопия является методом выбора для верификации диагноза и определения дальнейшей хирургической тактики. Для объективизации понятий "подозрение на ранение сердца и средостения" и "подозрение на ранение диафрагмы" следует четко определить понятия "торакоабдоминальной зоны" и "сердечной зоны" груди. Границами "торакоабдоминальной зоны" являются горизонтальные плоскости, проведенные сверху на уровне сосков, снизу на уровне вершин 11 ребер. Верхней границе соответствует 4-е межреберье спереди, 5-е межреберье сбоку, 6-е межреберье сзади. Границами "сердечной зоны" следует считать: 2-е ребро сверху, подреберную линию снизу, среднеключичную линию справа, переднюю подмышечную линию слева. При ранениях в этих зонах, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов и рентгенологических признаков повреждения органов средостения, показана экстренная торакоскопия. Торакоскопия высокоинформативна в диагностике ранений легкого, перикарда, средостения, диафрагмы, грудной стенки, в выявлении характера и источника внутриплеврального кровотечения.