Открытые повреждения – ранения – подразделяют на односторонние и двухсторонние. По виду ранящего оружия – на огнестрельные и нанесенные холодным оружием (колотые, колото-резаные, резаные, рубленные, рваные). По характеру раневого канала – на слепые, сквозные и тангенциальные. Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетального листка плевры. Проникающие раны делят на 2 группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную и (или) брюшную полости. Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы: без повреждения органов брюшной и грудной полостей, с повреждением органов грудной полости, с повреждением органов живота или забрюшинного пространства, с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства. Следует отметить, что к торакоабдоминальным следует относить также внеплевральные ранения, проникающие в брюшную полость. Диагностика. При обследовании пострадавшего с раной грудной стенки прежде всего необходимо выявить признаки угрожающих жизни повреждений – сердца, крупных сосудов, профузного внутриплеврального кровотечения. В этом случае без промедления выполняется торакотомия. Какие-либо диагностические мероприятия, ПХО раны не проводятся. Если у пострадавшего нет угрожающих жизни симптомов, необходимо последовательно выявить или исключить признаки повреждения внутренних органов, установить проникает ли рана в плевральную или брюшную полость. Всем пострадавшим без угрожающих жизни симптомов проводится клиническое, инструментальное и лабораторное исследование, а затем выполняется ПХО раны.
Первичная хирургическая обработка включает: рассечение раны, иссечение ее краев, гемостаз, ушивание и дренирование. При ПХО производится осторожная ревизия раневого канала, однако, ПХО не ставит целью установить проникает ли рана в плевральную полость. Диагноз проникающего ранения ставится на основании характерных признаков: открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость, клапанного пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы и лишь подтверждается данными, полученными при ревизии раны. При наличии пневмоторакса или гемопневмоторакса производится дренирование плевральной полости. ПХО не проводится при поверхностных резаных ранах и инфицированных ранах. Особенно тщательную ревизию следует проводить при ПХО ран в области реберных дуг. Основными ошибками при ПХО раны являются: недостаточное иссечение краев раны, оставление в ране нежизнеспособных тканей и инородных тел, неадекватный гемостаз, оставление полости при ушивании раны и неадекватное дренирование.
Огнестрельные ранения грудной клетки.
Все более частые случаи огнестрельных ранений в практике гражданских хирургов потребовали использования дополнительной их классификации. По П.А.Куприянову огнестрельные раны делят на проникающие и непроникающие ранения груди; сквозные и слепые; с повреждением и без повреждения костей; без повреждения и с повреждением внутренних органов; с ушибом лёгкого, с открытым пневмотораксом, с закрытым пневмотораксом, с клапанным пневмотораксом, с гемотораксом и с гемопневмотораксом. Кроме того, ранения подразделяют по виду огнестрельного оружия: пулевые и осколочные раны, последние делят на ранения программированными и непрограммированными элементами. Помимо этого выделяют ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты; ранения сверхскоростными снарядами; минно-взрывные ранения.
В огнестрельной ране различают следующие зоны: 1. раневой канал, 2. зона первичного травматического некроза, 3. зона контузии, 4. зона молекулярного сотрясения. Огнестрельные ранения груди отличаются более тяжёлыми и обширными повреждениями органов, разрушением каркаса грудной клетки, тяжёлым шоком, кровопотерей и дыхательной недостаточностью. Диагностика включает выяснение обстоятельств травмы, клиническое обследование раненого, рентгенографию и УЗИ грудной клетки и брюшной полости, ПХО раны. Лечение. Успех лечения огнестрельных ранений грудной клетки зависит от правильно выбранной тактики. Основными принципами лечения являются: 1. адекватное дренирование плевральной полости; 2. обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей; 3. устранение боли; 4. восполнение кровопотери; 5. герметизация и стабилизация грудной стенки; 6. антимикробная терапия. ПХО огнестрельной раны отличается рядом особенностей: необходимо более широкое иссечение раны с удалением мертвых тканей и инородных тел, костных отломков, обязательно дренирование раневого канала. Все огнестрельные раны после ПХО не ушивают, лишь при больших дефектах тканей можно наложить редкие швы.
Открытые повреждения лёгких. А.В. Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная. Опасная зона – корень лёгкого, где проходят крупные сосуды и бронхи. Повреждение в этой зоне сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом. Угрожаемая зона – центральная часть лёгкого, где проходят сегментарные бронхи и сосуды. Безопасная зона – так называемый плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.
Характерными признаками повреждения лёгкого являются: пневмоторакс, подкожная эмфизема, гемоторакс и кровохарканье. Клиника складывается из общих симптомов повреждений и специфических симптомов. К общим симптомам относят: боль, кровотечение, шок, дыхательная недостаточность. Специфическими симптомами являются: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и легочное кровотечение. Диагностика включает в себя клиническое исследование, обзорную рентгенография и УЗИ грудной клетки, диагностическую пункцию, ПХО раны и торакоскопию. При проникающем ранении груди с ненапряженным пневмотораксом вне "торакоабдоминальной" и "сердечной" зон наиболее вероятно либо повреждение легкого, либо отсутствие повреждения внутренних органов. Согласно традиционной тактике в таких случаях выполняют первичную хирургическую обработку раны, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, осуществляют динамическое клиническое и рентгенологическое наблюдение. Вопрос о применении торакоскопии у таких пациентов остается спорным, поскольку традиционная тактика эффективна у 85% пострадавших, а необходимость раздельной интубации легких лишь для установления характера повреждения не всегда оправдана. Современное эндохирургическое оборудование позволяет решить эти спорные вопросы путем выполнения диагностической торакоскопии под местной анестезией и с сохранением самостоятельного дыхания пациента с помощью особо тонких оптических систем и инструментов диаметром 2 мм, таких как набор “Mini-Site” фирмы AutoSuture, который позволяет произвести ревизию плевральной полости через пункционную иглу.
Лечение включает устранение болевого синдрома, раннее и полноценное дренирование плевральной полости, поддержание проходимости дыхательных путей, герметизацию грудной стенки при открытых повреждениях, антимикробную терапию. При повреждении лёгкого с открытым пневмотораксом прежде всего производится ПХО и герметизация раны, дренирование плевральной полости. При повреждении лёгкого с малым гемотораксом производится пункция и удаление крови. При среднем гемотораксе показано дренирование плевральной полости и реинфузия крови.