Основной причиной являются повреждения сосудов грудной стенки, лёгкого, средостения, сердца. В основу классификации гемоторакса П.А.Куприянова положен объем крови в плевральной полости. Малый гемоторакс – скопление крови в плевральном синусе (количество крови 200 – 500 мл.), средний гемоторакс – скопление крови до угла лопатки (количество крови от 500 до 1000 мл), большой гемоторакс – скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 л). Важно различать гемоторакс с состоявшимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением. Критерием служит проба Рувиллуа – Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь из плевральной полости, сворачивается. В зависимости от времени различают стадии образования свернувшегося гемоторакса (по М.М.Абакумову). 1-я стадия формирования занимает 4 – 5 суток от травмы. В плевральной полости имеется желеобразная масса фибрина и элементов крови, рыхлые сращения. 2-я стадия – организация свернувшегося гемоторакса (5 – 30 сутки). Происходит ретракция сгустка, разделение жидкой и плотной части. Плотная часть представляет собой фибрин и молодую соединительную ткань. 3-я стадия – нагноение (15 – 60 сутки). Стадии нагноения удается избежать при интенсивном лечении, во всех остальных случаях эта стадия является закономерной. 4-я стадия – фиброторакс (после 60 – 90 суток). Формирование его ведет к плевропневмоциррозу с грубыми нарушениями функции внешнего дыхания. Свернувшийся гемоторакс также подразделяется на малый, средний и большой.
Клиника гемоторакса сочетает признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса. При малом гемотораксе симптомы скудные. Имеется боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При среднем гемотораксе характерна боль в грудной клетке, кашель, одышка, бледность кожных покровов, тахикардия и гипотония. Перкуторно имеется притупление в нижних отделах грудной клетки, аускультативно – ослабление дыхания. При большом гемотораксе состояние пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены признаки кровопотери: бледность кожных покровов, гипотония (АД 70 и ниже), тахикардия (до 110 – 120 в мин.), слабый пульс. Имеются боль в грудной клетке, одышка, кашель. Перкуторно - тупой звук на стороне травмы, аускультативно – резкое ослабление дыхания во всех отделах вплоть до его отсутствия.
При свернувшемся гемотораксе клиника сходна с описанной. Признаками наличия сгустков в плевральной полости являются: нефункционирующий плевральный дренаж и невозможность получить жидкость при правильно выполненной плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой удается получить мелкие сгустки крови. Свернувшийся гемоторакс имеет характерную рентгенологическую картину: интенсивное затемнение, не смещаемое при перемене положения больного. Высокой информативностью в диагностике свернувшегося гемоторакса обладает УЗИ, которое позволяет не только диагностировать его, но и количественно определить соотношение плотной и жидкой фракций. Наиболее полную картину дает компьютерная томография.
Достаточно часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда пострадавший после травмы длительно не обращается за медицинской помощью. В этом случае гемоторакс вызывает развитие посттравматического плеврита с выпадением фибрина и обширными плевральными наложениями. Клиника, диагностика и лечение соответствует таковым при неспецифическом плеврите.
При инфицированном гемотораксе температура повышается до фебрильных цифр, развивается клиника септического состояния. В крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Для диагностики проводятся пробы Петрова (помутнение крови из плевральной полости при ее гемолизе) и Эффендиева (изменение соотношения жидкой и плотной части крови при ее центрифугировании), бактериологическое исследование экссудата плевральной полости.
Лечение. Первая хирургическая манипуляция, которая выполняется при гемотораксе – дренирование плевральной полости. При «свежем» гемотораксе дренирование позволяет адекватно удалить кровь и расправить лёгкое. Техника дренирования: под местной анестезией в 7 – 8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей, дренажную трубку диаметром 8 – 10 мм с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость через троакар. Трубка фиксируется к краям кожной раны и через стерильный контейнер для реинфузии присоединяется к вакуумной системе для активной аспирации. Наличие пневмоторакса и гемоторакса является показанием к дренированию плевральной полости двумя дренажами, чаще всего во 2 и 7 межреберьях. После дренирования необходимо динамическое наблюдение, рентгенологический контроль и изучение динамики показателей «красной крови». При эффективности проводимого лечения дренаж удаляют при полном расправлении лёгкого и прекращении выделения жидкости.
Традиционно считается, что после дренирования по количеству выделившейся крови определяется дальнейшая лечебная тактика. В зависимости от признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения определяются показания к торакотомии. Подробно этот вопрос будет рассмотрен в разделе «Торакотомия и торакоскопия».
При свернувшемся гемотораксе тактика зависит от величины гемоторакса и сроков его существования. При малом свернувшемся гемотораксе проводится комплексная антибактериальная, лизирующая и рассасывающая терапия, физиотерапевтическое лечение. При среднем свернувшемся гемотораксе налаживают проточно-промывную дренажную систему и через нее проводят гидравлическое разрушение и отмывание сгустка. Весьма эффективно введение в плевральную полость протеолитических ферментов (стрептазы, стрептокиназы, урокиназы). Такое лечение эффективно в сроки до 10 суток с момента травмы. При большом свернувшемся гемотораксе и при неэффективности консервативного лечения показана операция. Методом выбора на сегодняшний день является торакоскопия, разрушение и эвакуация сгустков. Традиционно считается, что торакоскопия эффективна в первые 7 – 10 суток после травмы, однако, современные методики эндохирургии позволяют успешно выполнять расширенные операции (включая эндоскопическую плеврэктомию и декортикацию легкого) даже спустя 30 суток. При формировании фиброзного плеврита, плевропневмоцирроза показана торакотомия, плеврэктомия и декортикация легкого. Лечение инфицированного гемоторакса заключается в дренировании плевральной полости проточно-промывной системой, промывании плевральной полости антисептиками, внутриплевральном введении антибиотиков. Обязательна мощная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Пневмоторакс и гемоторакс являются типичными синдромами при различных травмах органов грудной клетки, создающими непосредственную угрозу жизни пострадавшего. Так же, как при стабилизации жизненно важных функций, следует оказать неотложную помощь по поводу этих синдромов, и лишь затем перейти к детализации вида травмы и определить тактику окончательного лечения пострадавшего.