Общий перечень методов исследования при подозрении на диафрагмальную грыжу включает следующие.
1. Общеклинические физикальные методы обследования. При этом необходимо ориентироваться на то, чтобы выявить признаки, обусловленные: а) нарушением движения диафрагмы и компрессионным синдромом за счет органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку, б) смещением органов брюшной полости.
2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Должна быть предпринята сразу же всем больным при подозрении на диафрагмальную грыжу (неосложненную и осложненную). Она носит ориентировочный характер и позволяет исключить спонтанный или ятрогенный пневмоторакс, плеврит либо другое состояние, несвязанное с патологией диафрагмы. При анализе рентгенограммы (если это делает не врач-рентгенолог) необходимо обратить внимание на высокое стояние купола диафрагмы (принять во внимание, что правый купол всегда выше, чем левый), смещение средостения в противоположную сторону, наличие газового пузыря желудка или петли кишки на фоне легкого (поджатие легкого).
3. Контрастная рентгенография пищевода и желудка с сульфатом бария. Может оказаться хорошим подспорьем (при отсутствии возможности выполнить компьютерную томографию) в дифференциальной диагностике синдрома тотального затемнения гемиторакса (между пиопневмотораксом и ущемленной грыжей) и избежать ошибочного дренирования плевральной полости. При диафрагмальной грыже контрастированный желудок и петли кишки будут располагаться в плевральной полости.
4. Ультразвуковое исследование плевральных полостей. Не основной, а лишь вспомогательный метод, позволяющий при отсутствии компьютерной томографии ориентировочно дифференцировать осумкованный выпот в плевральной полости от желудка и петель кишки.
5. Компьютерная томография органов грудной клетки и живота. Позволяет убедительно поставить диагноз диафрагмальной грыжи (в сопоставлении с клиникой – и ущемленной грыжи), провести дифференциальный диагноз, а также правильно выбрать хирургический доступ. Чувствительность и специфичность КТ достигает 100%.
6. Лапароскопия (лапаротомия). Не является самостоятельным методом для диагностики диафрагмальной грыжи. Подразумевает обязательность осмотра диафрагмы у пациентов, взятых на лапароскопическую диагностику или оперируемых по поводу травмы брюшной полости или неясной клинической картины «острого живота».
7. Торакоскопия (торакотомия). Не является самостоятельным методом для диагностики диафрагмальной грыжи. Подразумевает обязательность ревизии диафрагмы у пациентов, взятых на торакоскопическую диагностику или торакотомию по поводу травмы грудной клетки или неясной патологии грудной клетки.
Целесообразно выделить 4 группы пациентов (две экстренные и две плановые), у которых может возникнуть подозрение на патологию диафрагмы, и необходимый диагностический алгоритм при этом.
I группа – экстренно поступившие пациенты с отрытой и закрытой травмой живота, груди, с сочетанной (торакоабдоминальной) травмой.
II группа – экстренные пациенты, перенесшие несколько дней ранее операцию по поводу травмы живота и/или груди (закрытая травма живота и груди, проникающее ранение, торакоабдоминальное ранение).
III группа – планово поступившие пациенты с травмой или без травмы в анамнезе (как с операцией в анамнезе, так и без операции), в том числе и поступающие с подозрением на легочную патологию.
IV группа – плановые пациенты, у которых подозрение на диафрагмальную грыжу высказано при профилактической флюорографии (так называемые «бессимптомные пациенты»).