Классификация разрыва диафрагмы при закрытой травме:
1. По локализации разрывов:
- мышечная часть,
- сухожильная,
- мышечная и сухожильные части.
2. По форме разрыва:
- линейный,
- звездчатый.
3. По степени тяжести:
I - линейный или звездчатый разрыв до 5 см,
II - линейный или звездчатый разрыв 6 - 10 см,
III - линейный или звездчатый разрыв более 10 см,
IV - отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард.
Фазы формирования посттравматической диафрагмальной грыжи. Следует подчеркнуть, что в диагноз они не выносятся, а необходимы лишь для понимания механизма возникновения и этапов развития посттравматической грыжи.
а) острая фаза: во время повреждения диафрагмы, но клинические проявления чаще определяются сочетанными повреждениями внутренних органов;
б) отсроченная фаза: начинается процесс грыжеобразования, который сопровождается преходящими клиническими симптомами со стороны органов брюшной и грудной полостей;
в) фаза обструкции: осложнения длительного существования диафрагмальной грыжи (ишемия, некроз, ущемление, прободение органов грыжевого содержимого).
Классификация диафрагмальных грыж в целом.
Можно рекомендовать классификацию Б.В. Петровского (1966), которая имеет несколько градаций.
1. Посттравматические, нетравматические, релаксация диафрагмы (особая нозологическая форма).
2. Истинные и ложные (в зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка). Практически все посттравматические грыжи ложные. Истинная нетравматическая грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной, независимо от их локализации. Нужно сказать, что происхождение этой грыжи не всегда удается четко установить, да это и не имеет большого практического значения.
3. Неосложненная и осложненная (ущемленная). Чаще ущемляются ложные грыжи, т.к. при этом нет брюшины, которая бы сдерживала перемещение органов в грудную полость, а также имеются небольшие грыжевые ворота.
4. Среди посттравматических грыж условно выделяют острые и хронические:
а) острая – при выпадении брюшных органов через диафрагму сразу же после ранения;
б) хроническая развивается либо после недиагностированного своевременно повреждения диафрагмы, либо после нерадикального или неправильно выполненного ушивания ее дефекта.
5. К нетравматическим грыжам относятся:
а) ложные врожденные грыжи;
б) истинные грыжи слабых зон диафрагмы: грыжа левого грудинно-реберного треугольника (Ларрея) и грыжа правого грудинно-реберного треугольника (Морганьи), которые образуются вследствие недоразвития фиброзной ткани диафрагмы; грыжа пояснично-реберного треугольника (Бохдалека), которая образуется в результате неполного заращения эмбриональной плевроперитонеальной мембраны;
в) истинные грыжи атипичной локализации;
г) грыжи естественных отверстий диафрагмы: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.
6. Релаксация диафрагмы – особое полиэтиологическое патологическое состояние, которое обусловлено тотальными дегенеративными изменениями грудобрюшной преграды при отсутствии сформированных ригидных грыжевых ворот. Паралич диафрагмы может быть обусловлен нарушением нервно-мышечной передачи, что связано либо с повреждением непосредственно диафрагмального нерва (прорастание опухолью, ятрогенная интраоперационная травма, сдавление аневризмой аорты, при диабете, васкулите, герпесе), либо с причинами центрального генеза (рассеянный склероз, синдром Арнольда-Киари, сирингомиелия, нейрофиброматоз, перелом позвоночника на высоком уровне с тетраплегией), либо носит идиопатический характер. Описаны случаи гипотермического повреждения диафрагмального нерва (чаще слева) при операциях на открытом сердце (восстановление может происходить более 1 года, поэтому не следует торопиться с операцией).