Лечение релаксации диафрагмы хирургическое. Показанием к плановой операции является релаксация, сопровождающаяся болевым синдромом, сдавлением и уменьшением объема легкого с нарушениями функции дыхания, смещением средостения с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, высоким стоянием органов желудочно-кишечного тракта с нарушениями пищеварения. Экстренные показания к операции возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других осложнениях.
Задачей хирургического вмешательства является восстановление исходного уровня стояния диафрагмы, в результате чего грудные и брюшные органы должны занять свое нормальное положение. Операция заключается в пластике диафрагмы собственными тканями или пластике аллотрансплантатом.
При традиционных «открытых» операциях в качестве оперативного доступа отдают предпочтение торакотомии в 6 – 8 межреберье. При релаксации левого купола диафрагмы можно использовать лапаротомный доступ.
Исторически одним из первых способов пластики диафрагмы было предложенное Sauerbruch наложение гофрирующих швов в передне-заднем направлении с использованием абдоминального или торакального доступа. При затягивании таких швов диафрагма собирается в складки, сокращается ее площадь и, тем самым, обеспечивается снижение уровня ее стояния. Способ не нашел широкого применения из-за низкой эффективности и значительного количества рецидивов релаксации. Исключение составляет лишь детская хирургия, где применяется способ, предложенный в 1959 году С.Я.Долецким, заключающийся в прошивании зоны истончения диафрагмы несколькими рядами параллельных гофрирующих швов.
Среди различных методов пластики диафрагмы собственными тканями наиболее широкое распространение получила френопликация – формирование дупликатуры из складки диафрагмы или из двух ее фрагментов после резекции истонченного участка диафрагмы. При этом способе купол диафрагмы вытягивают настолько, чтобы обеспечить нормальное положение диафрагмы; образовавшуюся складку прошивают у основания рядом П-образных швов. Затем получившийся лоскут фиксируют несколькими рядами швов к грудной стенке и диафрагме. Однако, такая операция может быть эффективной только при сохраненных трофических свойствах диафрагмальной мышцы, как правило, в ранней стадии релаксации или при ее ограниченной форме. В случаях выраженной релаксации и истончения всего купола диафрагмы дупликатурный способ диафрагмопластики не гарантирует отсутствие рецидива заболевания.
Существует большое количество модификаций этой операции. Пластику путем рассечения диафрагмы в двух взаимно перпендикулярных направлениях предложили Lamber, West и Brosnan (1948). При этом из образовавшихся четырех лоскутов создается дупликатура в поперечном, затем в продольном направлении, образуя в центральной части четыре слоя. Свою методику дупликатурной пластики разработал Juvan с соавторами (1967), предложив выкраивать лоскут из истонченной части диафрагмы на ножке, который пришивается поверх дупликатуры по типу редингота. С.М.Луценко (1968) предложил метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы, заключающийся в выкраивании П-образного лоскута, основанием обращенного к позвоночнику, и формировании дупликатуры диафрагмы сшиванием пояснично-реберной ее части с грудинной.
При выраженной релаксации, истончении и плохих трофических свойствах диафрагмальной мышцы, использовать дупликатурные способы пластики нельзя из-за высокой вероятности рецидива. В таких случаях применяют различные методы пластики перемещенными аутотканями, а также гетеро- и аллопластику.
Michaud и соавторы (1955) предложили пластику периостальным лоскутом на ножке, a Plenk (1951) – лоскутом на ножке из широкой мышцы спины, проведенным через межреберный разрез. Harti (1954) использовал лоскут из наружной косой мышцы живота с основанием у реберной дуги. Однако высокая травматичность выкраивания мышечного лоскута и риск его фиброзной трансформации не дают возможности считать эти способы оптимальными для воссоздания функционирующей мышечной грудо-брюшной преграды. Daumerie и De Backer (1949) предложили для пластики диафрагмы кожный лоскут на ножке; позже этот метод исследовал и применял И.Д.Корабельников (1951). Отрицательным моментом кожной пластики является опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и неизбежность рубцовых изменений.
В настоящее время большее распространение получила гетеропластика диафрагмы. Одним из наиболее часто используемых гетеротрансплантатов является консервированная твердая мозговая оболочка. Этот материал обладает несомненными достоинствами – он прочен, имеет достаточную для укрытия купола диафрагмы площадь, биологически инертен и может заготавливаться в больших количествах. Делались попытки использовать и другие виды гетеротрансплантатов. Так, С.Ф.Сливных (1973) применял пластику гетерогенной париетальной брюшиной, уложенной между листками рассеченной диафрагмы.
Аллопластику диафрагмы применяют с 1951 г. У истоков создания метода стоял выдающийся отечественный хирург, академик Б.В.Петровский, который считал, что френопликация обеспечивает коррекцию диафрагмы только при частичной релаксации, при релаксации всего купола необходимо выполнить протезирование диафрагмы синтетическими материалами. Им был предложен ряд способов укрепления релаксированной диафрагмы, однако выяснилось, что синтетические материалы того времени – нейлон или капрон – вызывали выраженный экссудативный плеврит. В 1957 году Б.В.Петровский разработал оригинальный метод аллопластики диафрагмы ивалоном (поливинилалкоголь) с рассечением диафрагмы и размещением синтетического протеза между двумя листками диафрагмы.
Аллопластика по Б.В.Петровскому с использованием современных сетчатых синтетических протезов из пролена, гортекса или викрила до настоящего времени является операцией выбора при выраженной релаксации диафрагмы с истончением ее и утерей диафрагмальной мышцей своих трофических свойств.
Современным и перспективным направлением хирургии диафрагмы являются торакоскопические операции при ее релаксации. Общеизвестные преимущества эндоскопических операций – прежде всего минимальное повреждение дыхательной мускулатуры грудной стенки – приобретают здесь особое значение, так как любой из описанных ранее видов пластики диафрагмы не может восстановить функцию этой главной дыхательной мышцы, а лишь создает неподвижную грудо-брюшную перегородку. Даже после успешно выполненной и эффективной операции дыхательные движения осуществляются за счет вспомогательной дыхательной мускулатуры и поэтому максимально возможное сохранение межреберных мышц, которое обеспечивает торакоскопический доступ, является чрезвычайно важным.