Клиническая картина. В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отмечают длительное течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму живота или грудной клетки, операции на органах средостения, плеврит, туберкулез. Следует подчеркнуть, что плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.
Выраженность клинических проявлений релаксации диафрагмы весьма различна – от полного отсутствия симптомов заболевания до значительных функциональных расстройств пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем.
Клинические симптомы релаксации зависят от выраженности смещения диафрагмы и органов брюшной и плевральной полостей, а также от стороны поражения: наиболее выраженной, как правило, бывает левосторонняя релаксация. При этом из брюшной полости высоко вверх поднимаются желудок, толстая кишка, селезенка, реже – тонкая кишка. Смещенный вверх желудок претерпевает те же изменения положения, что и при диафрагмальной грыже – его большая кривизна поворачивается кверху и прилежит к диафрагме.
Жалобы характеризуются указанием на приступы боли и слабости, потерю массы тела, одышку, кашель и ощущение сердцебиения.
В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена. В зависимости от этого выделяют три основных синдрома: дыхательный, сердечно-сосудистый и пищеварительный. У детей выделяют особую кардиореспираторную форму релаксации.
Дыхательный синдром проявляется одышкой после незначительной физической нагрузки, изменения положения тела и, что особенно характерно, после приема пищи. Частым проявлением дыхательного синдрома является раздражающий сухой кашель, также возникающий после приема пищи или изменения положения тела. Дыхательный синдром обусловлен выключением половины диафрагмы из дыхания, давлением ее на нижние отделы легкого.
Сердечно-сосудистый синдром связан со смещением сердца и характеризуется тахикардией, аритмией, ощущением сердцебиения и ангинозными болями. Он обусловлен смещением и ротацией сердца вследствие высокого стояния купола диафрагмы.
При пищеварительном синдроме отмечается дисфагия (в том числе и пародоксальная), рвота, боли в эпигастрии и подреберье, чувство тяжести после еды, запоры, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия. Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, что может провоцировать развитие эрозивного гастрита, венозного стаза и язв. Осложнениями могут быть рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения; в литературе имеются даже описания случаев гангрены желудка.
Частичная или локальная релаксация диафрагмы, как правило, наблюдается справа. Чаще всего ограниченная релаксация локализуется в передне-медиальном отделе диафрагмы справа, что может объясняться слабостью мышечных пучков, отходящих в этой области от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации. Причиной ограниченной релаксации могут быть следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, базальная пневмония и ограниченная гипоплазия диафрагмы.
Главным признаком ограниченной релаксации является локальное дугообразное выпячивание передне-медиальной части диафрагмы и ее истончение на этом участке. Чаще заболевание протекает бессимптомно, реже больные предъявляют жалобы на боль в груди или в области сердца, кашель; могут встречаться и диспепсические явления.
При объективном обследовании определяют симптом Гувера – более сильное отклонение одной из реберных дуг при вдохе кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди располагается на уровне II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена в противоположную сторону. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.
Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения функции внешнего дыхания, характерно значительное уменьшение ЖЕЛ. На электрокардиограмме у таких больных часто наблюдаются экстрасистолы, признаки замедления внутрижелудочковой проводимости и нарушения коронарного кровообращения.
Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, при этом определяются следующие симптомы: стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2 – 5 ребра; в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху; контур диафрагмы представляет собой ровную, непрерывную дугообразную линию. Нередко выявляется ателектаз нижних отделов легкого и смещение средостения.
Характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-Винбека – парадоксальные движения диафрагмы – подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диафрагмы лучше выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера – выполнение дыхательного движения при закрытой голосовой щели. При этом наблюдается симптом Вельмана – разнонаправленное движение куполов диафрагмы на здоровой и больной стороне. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона.
При контрастном исследовании желудка в положении Тренделенбурга определяется симптом Фунштейна – контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Рентгеноконтрастные исследования также дают возможность выявить дислокацию желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела пищевода, смещение привратника и перегиб желудка, «каскадный желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночного угла.