Технические особенности проведения РЧА (длительное позиционирование, изменение положения на операционном столе, желательность контакта хирурга с пациентом, значительная ноцицепция и т.д.) определяют требования к анестезиологическому обеспечению данного типа оперативных вмешательств [49, 50].
Оптимальным вариантом анестезии для обеспечения РЧА является сочетание продленной дозированной инфузии ропивакаина с поверхностной седацией мидазоламом.
В определенных случаях показано применение комбинированной общей анестезии с ИВЛ на основе ингаляции изофлюрано-кислородно-воздушной или севофлюран-кислородно-воздушной смеси и болюсного введения фентанила, а именно:
- топографическая близость метастатических очагов к желудку (2-3 сегменты печени) при которой, у 2/3 пациентов развивается интраоперационная тошнота и рвота, что требует надёжной профилактики аспирации, т.е. заблаговременной интубации трахеи;
- наличие абсолютных и относительных противопоказаний к проведению ЭА (особенно выраженной коагулопатии и тромбоцитопении), в том числе и отказ пациента от данного вида обезболивания;
- технические трудности при постановке эпидурального катетера и невозможность проведения ЭА.
Необходимый мониторинг: ЭКГ, ЧСС, АД неинв.., ЧД, SpO2 и газового состава дыхательной смеси (при использовании ИВЛ).
Методика продленной дозированной инфузии ропивакаина 0,3%.
После предварительной волемической нагрузки (10 мл/кг) кристаллоидами, катетеризируют эпидуральное пространство на уровне ThVIII-IX, катетер проводят до ThV. Через 10 минут после тест-дозы лидокаина (50 мг) вводят нагрузочную дозу наропина в виде 0,5% раствора из расчета 1 мг/кг. Развитие сенсорного блока в среднем происходит через 35,3±4,8 минут от момента катетеризации эпидурального пространства. Этого времени, достаточного для укладки больного, выполнения ультразвукового исследования и обработки операционного поля. В дальнейшем анальгезию поддерживают 0,3% ропивакаина со скоростью 0,4-0,75 мг/кгхч (в зависимости от объективных и субъективных данных) при помощи шприцевого дозатора. С целью создания комфортных условий осуществляли седацию фракционным введением дормикума 0,03±0,01 мг/кгхч (Ramsay 2) [49, 51, 52]. В некоторых случаях (до 8%) требуется дополнительное введение 100 мкг фентанила на начало РЧА.
Методика комбинированной общей анестезии с ИВЛ.
Интубацию трахеи выполняют по принятой в учреждении методике. Поддержание анестезии: ингаляция изофлуран- или севофлуран- кислородно-воздушной смеси (minimal flow anesthesia, до 0,8 МАС) и болюсное введение фентанила (1,5-2 мкг/кг х ч) [59, 64].
Послеоперационное обезболивание проводят либо с применением протоколов принятых в клинике, либо при помощи эластомерных помп с изменяющейся скоростью инфузии, через перидуральный катетер раствором ропивакаина 0,2% с индивидуальным подбором дозы.
Малая инвазивность технологии РЧА, казалось бы, подразумевает и минимальное анестезиологическое пособие, однако, как показывает опыт, далеко не всегда оказывается достаточным только местное обезболивание. Комплексное дооперационное обследование и адекватное планирование самой процедуры деструкции с четом числа, размеров и локализации патологических очагов позволяет определить оптимальный вид анестезии. Адекватно выбраный способ обезболивания не приносит страдания больному и дает возможность провести лечение по намеченному плану.