Результаты лечения больных с новообразованиями печени с применением РЧА, как и при резекции печени, зависят от ряда факторов (факторов прогноза), главные из которых – период выявления метастазов (синхронный/метахронный), число и размеры опухолевых узлов.
Различаются следующие понятия:
- продолженный рост (резидуальный очаг) – результат неполной РЧА, т.е. оставление опухолевой ткани;
- рецидив – возникновение патологического образования в зоне РЧА, не смотря на все признаки ранее выполненной полной (адекватной) РЧА;
- прогрессироваание опухолевого процесса (дальнейшее прогрессирование онкологического процесса) на завистит от ранее применного метода локальной деструкции ( в данном случае РЧА).
Частота полных некрозов при РЧА является важным критерием эффективности вмешательства. Многими авторами именно на этом показателе делается акцент. Но все же это – не основной критерий эффективности лечения. Главная задача лечения в онкологии – продление жизни больного [23, 67].
В зарубежной литературе опубликован ряд рандомизированных контролируемых исследований, относящихся к классу (уровню) В [6, 40, 62] и даже к классу А [26, 45, 71] доказательности. Показаны хорошие результаты 5-летней выживаемости (свыше 20%).
В известных публикациях ведущих российских клиник, занимающихся данной проблемой, к сожалени, результаты явно скромнее (5-летняя выживаемость составляет 6,5-16%).
Максимальный безрецидивный период в группе больных с метастазами колоректального рака в печень составляет 37 месяцев, (медиана - 10,1 мес.) [60]. При сравнении общей выживаемости у больных с метастазами колорек-тального рака в печени, которым выполнена чрескожная РЧА и интраопераци-онная РЧА с одномоментной резекцией печени, отмечается существенно большая 5-летняя выживаемость в последней группе (31,3+14,0 против 6,5+5,8) и увеличение медианы с 25,6 до 29 мес. Однако, различие статистически не достоверно (р=0,078) (класс доказательности B).
Тем не менее, эффективность лечения с помощью РЧА очевидна. Показатели выживаемости больных сопоставимы даже резекциями печени. При этом нужно принимать во внимание, что большинство больных, подвергшихся РЧА, являлись неоперабельными в силу распространенности опухолевого процесса, низкого функционального резерва печени или сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации, т.е. имели более неблагоприятный прогноз, чем больные, подвергнувшиеся резекции печени.
Очевидно, что лечение таких пациентов не может проводиться только хирургическими методами, к которым относится РЧА, а должно проходить в тесном контакте со онкологами-химиотерапевтами, и сеансы деструкции сопровождаться курсами химиотерапии.
Все больные после РЧА направляются на проведение соответствующей адьювантной химиотерапии с применением современных режимов (Folfox, Folfíri, Folfox/Xelox + авастин). Не смотря на проводимое лечение, у более 60% больных возникают новые очаги, том числе внутрипеченочные - у 26%, внепеченочные - у 34% (в первую очередь, в легкие) и у 45,8% - внутри- и внепеченочные [23] (класс доказательности C).
Сама по себе локальная деструкция не влияет на течение онокологического процесса, и появление новых вторичных очгов не должно быть критерием эффективности РЧА.
Но важно, что у больных колоректальным раком с метастазами в печень, ранее считавшихся неоперабельными, которым проводилась лишь симптоматическая терапия, появилась возможность увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество.
Появились пациенты, которым после вмешательства на печени по поводу вторичных поражений, стали выпоолняться операции на легком по поводу также метастатического поражения. Кроме резекцтонных операций на легком также стали производиться сеансы РЧА.
Следующие положения, вероятно, следует причислить к путям улучшения результов РЧА.
Пути улучшения результатов РЧА у больных с метатстазами в печень:
- тщательный отбор больных длч проведения РЧА;
- жесткое соблюдение протокола проведения РЧА;
- соблюдение протокола ведения (контроль лучевыми методами диагностики) больных в послеоперационном периоде;
- необходима работа подготовленной командой (хирург, онколог, анестезиолог, специалисты УЗИ, КТ, МРТ);
- применение современных технологий (диагностика, контроль, методика);
- необходима комбинация как методов диагности и контроля, так и возможно сочетание различных методик локальной деструкции;
- доказано, что лучшие результаты выживаемости получают при сочетании резекции печени и РЧА;
- необходимо проведение регионарной или системной химиотерапии в дополнении к РЧА