Для определения способов повышения эффективности РЧА были проанализированы факторы, обусловливающие полноту деструкции опухоли. Выяснилось, что к ним относятся: условия интраоперационной визуализации, техника пункции, расстояние до патологического узла, структура и размеры очага, местные условия и изменения в тканях вследствие РЧА (как после предыдущих вмешательств, так и в момент проведения операции).
Интраоперационная визализация
Большинство выполняемых на сегодняшний день РЧА, будь то чрескожные, лапароскопические или открытые вмешательства, проводят под контролем УЗИ, имеющем ряд ограничений. Прежде всего, это двумерное изображение трехмерного очага. Плоскость сечения при УЗ-сканировании часто не совпадает с максимальным размером очага, поэтому точность позиционирования электрода можно оценить только из нескольких точек. Однако не все очаги доступны для полипозиционного исследования.
Кроме того, условия для УЗИ в различных отделах печени не одинаковы: имеются более и менее «удачные» в плане визуализации сегменты. Например, II и VIII сегменты расположены вблизи газосодержащих сред - легкого и газового пузыря желудка, ухудшающих визуализацию. Очаги в них ограниченно доступны для полипозиционного исследования, в то время как в III, V и VII сегментах влияние этих факторов минимально [25, 53].
Локализация патологического очага
Проанализировав первичную и общую эффективность РЧА в зависимости от сегментарной локализации очагов, выявлена следующая эффективность РЧА в зависимости от локализации: I сегмент - 34,2%; II сегмент - 54,5%; III сегмент - 98,2%; IV сегмент - 85,7%; V сегмент - 98,2%; VI сегмент - 70,2%; VII сегмент - 92,8%; VIII сегмент - 65,2% [23, 53] (класс доказательности С).
Таким образом, наиболее часто полная деструкция достигается в опухолях III, V и VII сегментов (92,8–98,2%), а сложнее всего добиться полной РЧА очагов I, VIII и II сегментов (34,5-65,2%). Корреляционный анал из показал наличие прямой связи между локализацией очага и полной его деструкцией (R= 0,2 при р=0,01) [23, 53] (класс доказательности С).
Техника вмешательства
Важно значение самой техники пункции патологического очага. Полная деструкция опухоли подразумевает максимальную гомоцентричность зоны РЧА и неопластического очага, что, в свою очередь, определяется позиционированием электрода [60].
Результаты в зависимости от техники вмешательства: эффективность РЧА с использованием пункционного адаптера - 86,4%, при свободном позиционировании - 25,0% (различия достоверны р=0,01) [53] (класс доказательности С).
Эффективность РЧА также напрямую зависит от четкого соблюдения протокола проведения вмешательства [25] (класс доказательности С).
Расстояние до очага
При анализе данного фактора выяснено, что расстояние до очага в определенной степени значимо. Так, эффективность открытой РЧА - 82,6%, чрескожной РЧА - 62,8% (р=0,7). Данные различия не достоверны, однако, заставляют задуматься.
Структура очага и его размеры
Известно, что эффективность РЧА зависит от структуры очага: чем больше жидкости в его составе, тем легче он подвергается деструкции [60]. Наиболее четко это показано для узлов гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени, в которых кроме достаточного содержания жидкости, еще отмечается и эффект печки (быстрое повышение температуры в мягком очаге за счет отражения тепла от фиброзных стенок) [41, 61].
В отношении структуры метастатических очагов существует закономерность, чем мельче очаг, тем плотнее он по консистенции (в нем еще мало сосудов и отсутствуют зоны некроза) и тем сложнее он подвергается РЧА. Эффективность РЧА мелких очагов равняется 72,7%. Для очагов размерами от 1,5 см до 3 см эффективность составляет 88,2%. При размерах от 3 до 5 см эффективность расценивается как 76,8%. При размерах патологического очага более 5 см эффективность – менее 60% (р=0,01) [25, 54].
По всей вероятности, отсутствие достоверных различий связано с тем, что плохая электропроводимость таких очагов с лихвой компенсируется малыми размерами и, вследствие этого, коагуляцией паренхимы по периферии, приводящей к их полной деструкции. При интраоперационном УЗИ отмечается феномен «подсвечивания» таких мелких очагов: ткани по периферии очага нагреваются быстрее и приобретают гиперэхогенную структуру, в то время как структура самого очага остается без изменений, и он становится хорошо заметным на фоне гиперэхогенной паренхимы.
Местные условия
На полноту деструкции существенное влияние оказывают местные условия – наличие вблизи опухолей крупных сосудов или кист, обладающих радиаторной функцией – охлаждением очагов при РЧА [61, 62].
При анализе влияния данного фактора на эффективность РЧА при условии, что к крупным сосудам относятся нижняя полая вена, стволы и притоки первого порядка печеночных вен, а также левая, правая и секторальные ветви воротной вены. Очаг считается локализующимся вблизи крупного сосуда в том случае, если толщина паренхиматозного мостика, отделяющего его от сосуда, не превышает 5 мм по данным методов визуализации. Первичная эффективность РЧА таких очагов достоверно ниже - 33,3% в сравнении очагами локализующимися вдали от крупных сосудов, для которых этот показатель составляет 62,7% (р = 0,03) [25, 53]. Но статистически значимых различий в отношении общей эффективности выявлено не было – 73,3% против 83,7 (р = 0,3).
Планируя РЧА вблизи магистральных сосудов, надо помнить, что охлаждающее действие сосудов настолько мощное, что сложно добиться адекватной микроскопической границы абляции.
Изменения в тканях вследствие РЧА
При сравнении эффективности РЧА очагов, впервые подвергающихся деструкции, (59,4%) с эффективностью повторных РЧА (67,3%) достоверной разницы отмечено не было (р=0,3).
Среди повторных РЧА была выявлена тенденция к большей частоте полных коагуляционных некрозов после вмешательств, выполненных по поводу локальной опухолевой прогрессии – 84,6 %, чем по поводу неэффективных предыдущих вмешательств – 61,5 %, хотя разница также не была достоверной (р = 0,1) [53]. Это определяется возможностью лучшей дифференцировки опухолевой ткани от зоны коагуляционного некроза при УЗИ после инкапсуляции последнего, что отмечается на отдаленных сроках.